山东省文登整骨医院 山东文登 264400
摘要：目的：探讨骨科病人急性下肢深静脉血栓形成取栓术的护理效果及预防。方法：对17例骨科急性下肢深静脉血栓形成患者进行优质护理，观察血栓再通及肢体血运情况，术后经3-12个月随访，14例症状完全消失，1例下肢轻度肿胀，无静脉曲张及皮肤色素沉着，2例有明显的深静脉血栓后综合症。结论：围手术期优质护理可以减少骨科病人急性下肢深静脉血栓形成手术后并发症，促进患者康复。
关键词：骨科病人急性下肢深静脉血栓形成；取栓术；护理
骨科手术后急性下肢深静脉血栓形成（deep venons thrombosis，DVT）发生率较高，若治疗不及时，往往会遗留深静脉血栓后综合征，甚至肺动脉栓塞。我科自2004年至今采用手术治疗17例，效果良好，现将护理体会报告如下：
1临床资料
本组17例，左下肢DVT15例，右下肢DVT2例，男10例，女7例。年龄28—75岁，平均年龄47岁。全髋置换术后7例，骨盆骨折术后1例，腰椎骨折并不全瘫术后5例，股骨干骨折术后2例，胫骨平台骨折术后2例。本组病例均于术后7—10天突然出现下肢肿胀，腹股沟或腓肠肌压痛，浅静脉曲张。彩超显示深静脉内低回声，管腔增宽，提示深静脉血栓形成。临床分型混合型14例，中央型3例。本组病例诊断明确后经溶栓.抗凝治疗24—48小时后，彩超显示血栓范围增大而采用手术治疗。
2治疗方法
2.1下腔静脉滤器置入：经健侧股静脉穿刺成功后，造影确定肾静脉开口位置，通过导管静推肝素4000——6000单位，再通过导入系统将下腔静脉滤器置入肾静脉以下0.5——1CM处的下腔静脉内。
2.2手术取栓：下腔静脉滤器置入后，取患侧腹股沟切口，显露大隐静脉.股静脉.股浅静脉.股深静脉，于股静脉前壁纵行切开，长2CM，阻断切口远心端静脉，用Forgarty球囊导管清除近心端髂股静脉内血栓。然后阻断切口近心端静脉，自上而下挤压下肢，驱除远心端下肢静脉内血栓，直至血栓末端出现混合或白血栓，血液自静脉切口喷出，标志取栓成功。取栓同时用肝素水冲洗静脉管腔，取栓结束自静脉切口注射尿激酶40万单位。
2.3术后治疗 术后患肢稍微抬高，经患肢每人静滴尿激酶10万单位.低分子右旋糖酐500ML.肝素6000单位等溶栓.抗凝药物5-7天。
3术前护理
3.1 绝对卧床，抬高患肢20-30度，但不要过度伸展下肢或在膝下垫枕切和其他物品，致膝关节屈曲，以防进一步阻塞静脉回流，加重栓塞。
3.2，随着健康知识的普及，越来越多的人对DVT有了一定程度的了解，加上发生DVT后患肢肿痛的刺激，病人往往情绪紧张，易引发机体应激反应，使血液高凝，同时易引起血栓脱落，造成肺栓塞。要及时做好心理疏导，缓解紧张.恐惧情绪，保持环境安静.舒适，以利休息。曾有一例患者因既往有朋友骨折术后发生DVT，后血栓脱落造成肺栓塞死亡，精神高度紧张，心理护理效果不明显，给与镇静.安眠药物配合治疗后顺利手术，对于疼痛较重者，及时给与止痛药物，避免不良刺激。
3.3进低脂.富含纤维素饮食，多饮水，以降低血液粘稠度，保持大便通畅，防止因排便用力腹压增高，影响下肢静脉回流。不宜穿紧身衣，以免静脉压升高，致血液淤滞，加重DVT。
3.4本组病例术前经24-48小时溶栓.抗凝治疗，密切观察下肢情况，每4小时测量双下肢膝上10Cm周径一次，并记录。每天复查彩超，对比血栓范围变化，掌握疾病动态变化。
3.5密切观察病情变化，忌按摩及活动患制，以免血栓脱落造成肺栓塞。如患者出现呼吸困难.胸痛.咯血.咳嗽.血压下降.脉快等症状时，应考虑并发肺栓塞的可能，立即给与高浓度吸氧，同时通知医生抢救。（本组病人无肺栓塞发生）
3.6按外科一般术前护理常规，术前备皮.皮试.导尿.合血。
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4术后护理
4.1体位术后平卧，将患肢抬高20-30度，以减轻腹股沟韧带对股静脉的压迫，但不能将患肢置于过度屈髋屈膝位，屈曲和内收位均可使股静脉呈现明显受压变形，屈膝也能明显压迫低位静脉结构，增加下肢DVT发生率〔1〕。
4.2术后病情观察：密切观察患肢肿胀.疼痛情况，以了解治疗效果，术后每日晨测量双下肢膝上10CM周径，并详细记录，本组13例患者术后疼痛即刻减轻，1-3天后大腿及腓肠肌变软，一周左右平卧肢体无肿胀，4例术后48小时内下肢肿胀无好转，且周径变大，疼痛加重，提示DVT复发，经再次手术取栓后症状消除。
4.3术后用药护理
4.3.1用药方法；双静脉通路输液，一路经患肢每日静滴尿激酶10万单位，低分子右旋糖酐500ML，肝素6000单位等溶栓.抗凝药物5-7天，注药近端用弹力绷带阻断浅静脉，使药物直接进入深静脉，达到溶解残存血栓的目的。另一路在健肢静滴抗生素等药物，同时积极治疗原发病。
4.3.2用药观察：早期应用肝素抗凝，注意监测APTT，三天后重叠使用华法林4-5天，待华法林起效后，停用肝素，连续口服华法林。许多因素会影响华法林的作用：如患者依从性.饮食.基础肝脏疾病.饮酒.年龄.合用药物等，因此要注意观察华法林的疗效。同时使用.非甾体类抗炎药，可增加胃肠道不良反应。同时使用氟喹诺酮类抗生素可导致用凝血 障碍，用药期间注意观察不良反应，特别是出血倾向这一副作用。指导病人避免进食生冷.硬.油炸食品，以免划伤胃黏膜，刺激性药物应饭后服用，观察大便颜色，如变黑考虑是否为胃肠道出血，避免使用硬毛牙刷刷牙，注意有无牙龈出血.皮肤黏膜出血点.鼻扭及刀口大量渗血等情况，注意复查血凝四项。
4.4心理护理 术后注重整体护理，全面了解病人的心理状况，鼓励病人树立信心，积极配合治疗，对于DVT复发需二次手术取栓的患者，要及时给与安慰.鼓励，告知病人已放置下腔静脉滤器，可有效防止肺栓塞，不会发生生命危险。避免因精神高度紧张机体发生应激反应，血液出现高凝状态。
4.5饮食指导 进食应清淡少盐多维生素易消化，多饮水，以降低血液服粘滞度。用华法林期间，不宜随便改变饮食种类，华法林主要通过影响外源性凝血系统，与维生素K竞争羧化酶，使凝血因子合成过程受抑制，这些维生素K以来性凝血因子合成显著减少，从而发挥抗凝作用，鱼类.肝脏.菠菜.卷心菜.花菜.甘蓝中含有较多维生素K，能对抗华法林的作用，因此用药期间不宜服用，应适当补充钙及维生素D。
4.6健康指导
4.6.1严格禁烟 烟中的尼古丁一方面破坏血管内膜，另一方面为血小板吸附剂，易引起血管内物质沉着，同时注意患肢保暖。
4.6.2术后麻醉消失即可鼓励病人进行踝关节的背伸及跖屈，以加强腓肠肌的收缩，同时指导病人进行股四头肌收缩训练，促进下肢深静脉再通和侧支循环的建立。
4.6.3术后两周后如原发病许可，可下床适量活动，需穿着压力为20-25mmhg的治疗型弹力袜，以促进静脉回流，减轻下肢浮肿。运动时避免长时间保持同一个姿势，出现疼痛即刻休息，逐日增加活动量。
5治疗结果 本组17例停用药物治疗后，下肢彩色多普勒超声检查：15例显示深静脉血流通畅，瓣膜功能良好；2例显示深静脉瓣关闭不全。本组患者无一例肺栓塞表现，经3-12个月随访，14例症状完全消失，1例下肢轻度肿胀，无静脉曲张及皮肤色素沉着，2例有明显的深静脉血栓后综合症。
6讨论 骨科病人因创伤致长期卧床，李加增等〔1〕认为患者卧床时间﹥10天，深静脉血栓率可达到60﹪；骨科手术的特殊体位：如屈髋屈膝；肢体远端的麻醉均易导致静脉淤滞，术中止血带的应用，也可使静脉血流明显下降，肢体原始创伤及手术中下肢牵拉体位，均可导致静脉内膜损伤，并在此基础上继续形成凝血块，手术创伤能使纤维蛋白溶解酶原激活因子下降，使纤维蛋白溶解酶原激活因子抑制物升高，即纤维蛋白溶解系统处于关闭状态，使血液处于高凝状态。静脉血流速度减慢，静脉内膜损伤，血液高凝状态是DVT发生的三个主要因素。作为骨科护士要有高度的责任心和丰富的专业知识，下肢深静脉血栓要以预防为主，对于术后病人要及时指导进行功能锻炼，促进血液循环，对于因疼痛不敢活动的病人，要适当给予止痛，特别注意督促，认真观察患肢情况，有无肿胀，刀口渗血增多，腓肠肌疼痛等表现，及时发现DVT发生的征象，及早治疗，防止给病人造成严重损害。
参考文献：
【1】丛海波、翟建国、汪步兴、周硕霞 骨科手术后并发下肢深静脉血栓的手术治疗〔J〕.中医正骨.2007.19：73
【2】李加增、贺石林 血栓病学〔M〕.北京；科学出版社.1998：254-255
论文作者:仲崇华,李霞,高芳
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/11
标签：静脉论文; 下肢论文; 术后论文; 血栓论文; 病人论文; 骨科论文; 肝素论文; 《健康世界》2015年22期论文;