漯河舞阳县中心医院外科 河南省 462400
【摘 要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的原因及处理措施。方法：对5例LC引起的胆管损伤病例进行回顾性分析。结果：胆总管横断3例，术中发现1例，术后发现2例；术中钛夹夹闭胆总管1例，右肝管损伤1例；胆管修补（端端吻合）+T管支撑引流3例，胆肠Roux-en-Y吻合2例。结论：LC导致的胆管损伤应引起足够的重视，规范腹腔镜医师培训，提高腹腔镜技术操作，严把手术质量关，避免盲目自信，重视解剖变异，病理性异常，及时中转开腹手术是预防胆管损伤的关键。
【关键词】胆囊切除术；腹腔镜；胆管损伤；治疗；预防
目前，腹腔镜胆囊切除术已广泛开展，LC所致的胆管损伤的发生率介于0.1﹪--0.42﹪【1】之间，是最严重的并发症之一，如何降低LC中的胆管损伤的发生，仍是目前胆道外科面临的一大挑战。本组资料对5例胆管损伤患者的临床资料进行分析，从而探讨胆管损伤的原因及其处理，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院自2005年1月—2014年1月间行LC术发生胆管损伤患者5例，男2例，女3例，平均年龄46岁，胆囊结石并急性胆囊炎1例，Mirizzi综合征2例，胆囊颈部粘连严重2例；右肝管损伤1例，钛夹误夹闭胆总管1例，胆总管横断1例。
1.2 手术方式
术中发现胆总管夹闭1例，取出钛夹，1例右肝管损伤，3例胆总管横断，3例行胆管修补（端端吻合）+T管支撑引流，2例行胆肠Roux-en-Y吻合。
1.3 术后处理及随访
术后常规抗炎保肝支持治疗，3月行胆管造影提示胆管通畅，6月再行胆管造影未见明显异常，拔除T管。
1.4 结果
经过积极治疗，因处理及时正确，未留有后遗症，无死亡病例，患者术后顺利康复，T管造影未发现明显胆管狭窄，未出现黄疸及胆管炎的症状。
2 讨论
2.1LC术中BDI的原因
文献报道，术者经验、胆囊三角解剖变异、胆囊局部及胆囊三角的病理改变是LC中胆管损伤的独立危险因素【2】。大多数学者认为，术者技术欠佳，胆囊三角解剖不细心，过分自信，认为胆囊切除术简单而掉以轻心；也有急性炎症期出现的胆囊三角充血水肿明显，广泛粘连，本身解剖关系不清晰，术中大出血盲目钳夹；肝管、胆囊管解剖异常【3】；结扎胆囊管时牵拉过度，致胆总管部分或全部被结扎，甚至横断。本组损伤的原因：初学者操作不熟练、牵拉过度、解剖辨别能力不强，误夹胆总管或误断胆总管，应该加强专业技能的培训，规范手术操作。作者认为：（1）避免过度牵拉胆囊致胆管解剖变形，防止牵拉成角而夹闭胆总管。（2）发生出血时避免盲目的电凝或钳夹出血，必要时及时中转开腹手术。（3）对于Mirizzi综合征患者，术前尽量减轻胆囊三角的炎症改变，缓解局部炎症，为二期腹腔镜手术创造有利条件【4】。
2.2 LC术中BDI的诊断
术者要保持高度的警惕性和敏感性，术中应及时发现、诊断。在胆囊切除术后发现胆囊管为双管，或在胆囊三角处发现异常通道，或见有金黄色胆汁溢出，要高度重视，术中胆道造影是可靠的方法，应在第一时间给于确定性处理【5】，手术应简单化。
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2.3胆管损伤的处理
术中及时发现，及时处理，术后效果好【6】，可能获得最佳疗效。肝管部分损伤较小，可用5-0可吸收线缝合，置T管引流3个月。胆总管横断伤如果张力不大，可行胆管修补（端端吻合）+T管支撑引流6个月。如果张力高，行胆肠Roux-en-Y吻和，放置T管支撑引流6个月。吻合时要将胆管断端修剪整齐，无血液循环障碍，粘膜对粘膜的缝合技术。
2.4 胆管损伤的预防
术中胆管损伤以胆囊切除术为最多见，尤其是胆囊三角炎症较大，要熟悉胆管的解剖关系，认真解剖胆囊三角，辨清“三管一壶腹”的相互关系。钛夹夹闭胆囊管时勿过度牵拉胆囊使胆总管成角等可导致夹闭部分肝外胆管，引起胆管损伤，腹腔镜下难以处理的应主动考虑中转开腹手术；各种原因造成的胆囊动脉出血术野不清，镜下无法直视操作；胆囊内瘘；怀疑胆管损伤【7】。切忌盲目自信，严格规范操作，必要时更换有经验的医师处理，这是术中及时发现或避免胆管意外损伤的关键。如果已经发现胆管损伤，有经验的医师处理是预防多次反复处理胆管损伤的要点。
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论文作者:贾耀民
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期
论文发表时间:2016/7/27
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