【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）38-0141-01
臂丛神经阻滞是一种解剖标志定位简单的临床神经丛阻滞麻醉操作技术。临床上传统的肌间沟联合腋路臂丛神经复合阻滞基本可以满足临床上上肢手术的需要。但很多患者在术前切开皮肤时，主诉有或轻或重的疼痛，需要给一些辅助药物才能缓解。这可能是肌皮神经阻滞不全的原因。目前临床上多型号的神经刺激器和彩色多普勒超声引导下神经丛阻滞定位技术的应用，在一定程度上能提高臂丛神经阻滞成功率和减少并发症[1]。但耗材费用较高，操作时间相对较长且复杂，在基层医院普及尚需一定时间。本研究通过临床观察，在传统的肌间沟神经阻滞下，通过改良腋路神经阻滞的同时对肌皮神经进行区域阻滞， 能够很好地解决了这一问题。得到了临床的肯定。现在在我院已经被广泛应用。
一、资料与方法
1. 一般资料
随机选择2011—2013 年度A S A Ⅰ或Ⅱ级，既往无心、肺、肝、肾及神经系统疾病，年龄在20 ～ 55 岁，体重50 ～ 80k g，拟行上肢肱骨中下段骨折、尺桡骨骨折、腕部及掌骨骨折、肘及肘部一下部位肌腱粘连松解、移位的手术患者60 例。随机分成传统法（A 组）和改良法（B 组）。
2. 药液配制
两组均使用2% 盐酸利多卡因（天津药业集团新郑股份有限公司， 批号：1310052）15m l 加0.894% 甲磺酸罗哌卡因（陕西博森生物制药股份集团有限公司，批号：20120330）10 ～ 15m l 加盐水稀释为35 ～ 40ml 液体。
3. 麻醉方法
进入手术室30min 前肌注阿托品0.5mg，安定10mg，开放静脉通道输入生理盐水。A 组B 组的患者肌间沟径路麻醉均采取病人仰卧，患侧肩下垫薄枕，头转向对侧，手臂贴体旁，于颈部寻找到前中斜角肌， 从环状软骨向后作一水平线，与肌间沟的交点即为穿刺点，避开颈内静脉，垂直刺入皮肤略向脚端推进，直到出现异感或触到横突，回抽无血或脑脊液，注入局麻药15 ～ 20m l。腋窝径路麻醉均采用病人仰卧位， 头偏向对侧，阻滞侧上肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手掌贴枕部作军礼状。A 组的腋路神经阻滞方法是在腋动脉搏动最高处（约在腋窝最明显的横纹处）进针，直到出现刺破鞘膜的落空感或出现异感或出现针头随动脉搏动，回吸无血即可注药10-20m l。B 组腋窝径路麻醉是在腋动脉最高处进针的同时，根据手术部位，围绕腋动脉采用偏桡侧者桡侧为主，偏尺侧者尺侧为主的进针的方法，按3:1 的比例注射药物。注射完毕，针头退至皮下环形注射2-3m l 药物。同时在腋动脉搏动最高处沿桡侧旁开2-3cm 约在胸大肌、肱二头肌和喙缘肌三肌的焦点凹陷处（约为肌皮神经走行处）进针，作肌皮神经横切面上的扇形局部区域阻滞至皮下。药量共计20 ～ 25ml。
4. 观察指标
阻滞操作完成后，10min 后根据医生开皮时患者的反应测试患者皮肤感觉神经阻滞效果以及每隔10m i n 用针刺法测定腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经所支配的感觉阻滞效果并记录。及注药后30m i n 评价各神经的阻滞完善成功率。阻滞效果分为阻滞完善（手术时完全无疼痛）、阻滞教完善（轻微疼痛，需要辅助阈下计量镇痛药物完成手术）、阻滞不完善（较疼痛，需要加局麻药物局部浸润麻醉和辅助阈上剂量镇痛药物完成手术）。
5. 统计分析
所有数据采用S P S S 11.5 统计软件进行统计学分析，采用单因素方差分析，计数资料比较采用x2 检验。P<0.05 为差异有显著意义。
二、结果
两组患者性别、年龄、体重、身高、手术时间差异均无显著意义。注药10m i n 后在外科医生切开皮肤时测试患者感觉神经阻滞效果显示B 组明显优于A 组（P<0.05）（表1）。30min 后测试臂丛神经各分支阻滞完善率B 组高于A 组(P<0.05)（表2）。
表1 感觉神经阻滞效果
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注：与B 组比较，aP < 0.05
三、讨论
传统的腋路臂丛神经阻滞法往往会出现某一感觉或运动神经分支阻滞不完善，若增大局麻药剂量或加大其容量或反复多次穿刺易发生局部渗出肿胀等不良反应及并发症。根据腋窝处特殊的解剖关系，因此处神经的分离度较大，故通常需要多次注射。虽然3 支主要神经仍存在于神经血管束中，（正中神经位于腋动脉上方，桡神经在其后方，尺神经在其下方），但在此部位经常出现鞘内的隔膜，其可将这些神经分离并对单次注射技术形成了干扰。其他3 支神经早已经在此水平之上就已离开了神经血管束，其中包括肌皮神经[2]。所以本技术解决的关键问题是对神经血管束进行阻滞的同时对此3 支神经再进行阻滞，提高腋路臂丛神经阻滞成功率，减少患者切开皮肤时引起的疼痛，消除患者紧张情绪， 达到临床满意的效果。而采用心脏毒素小的利多卡因和甲磺酸罗哌卡因可以使臂丛神经阻滞效果更快、完善、持久、安全。作者认为肌间沟复合改良腋路两点臂丛神经阻滞联合肌皮神经区域阻滞，克服了阻滞不完善和伴随的缺陷，在不增加局麻药剂量和容量的前提下，使局麻药充分发挥作用，阻滞完善，避免了使用镇静镇痛药物，降低或消除了不良反应发生的危险因素。所以改良腋路两点臂丛神经阻滞联合肌皮神经区域阻滞的方法，麻醉效果满意，可以满足患者上肢手术的神经阻滞麻醉需要，值得临床应用。
参考文献
[1] 李挺，吴道珠，徐旭仲，等. 上肢手术病人超声引导锁骨上臂丛阻滞的效果. 中华麻醉学杂志，2006,26:126-129.
[2] [ 美]Michael F.Mulroy 主编. 区域麻醉图解操作指南. 第3 版. 天津科技翻译出版公司出版，2005：119.
论文作者:马延滨 钱道亮 边磊
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年38期供稿
论文发表时间:2014-4-18