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【摘要】微创旋切术作为乳腺外科的微创治疗受到了广大女性的欢迎。自真空辅助乳腺微创旋切系统问世以来，其应用从对乳腺良恶性病变的活检诊断到乳腺良性病变的治疗是临床医师不断探索的过程，随着影像学技术的更新换代，在保证安全的基础上扩大了手术的适应症，使更多的病人获益。本文以复习文献的方式将该系统产生来源、工作原理、目前的应用范围、其缺点及实践中存在的问题等方面阐述该系统的应用现状及进展，希望对其有更全面深入的学习。
【关键词】微创旋切 ；乳腺病变； 适应症
外科手术的迅疾发展，以精准切除以获取最大健康保障的观念日渐成为外科发展方向，对美观的追求，使微创外科在保证了安全可靠的前提下更易于为人们接受和认可。
1.微创旋切系统在诊断方面的由来及应用
1.1微创旋切系统由活检诊断发展而来
活检诊断在早期多用于传染性疾病的确诊，1971年以FNA（fine needle aspirationcytology-细针吸取细胞学）用于可触及的乳腺肿物的活检诊断，之后用于在X 线的引导下以穿刺诊断不可触及乳腺病变 。FNA因取材量少、或需重复穿刺等缺点而不能满足活检需求。1990 年，Parker 等首次描述CNB（core needle biopsy-空芯针活检），因设备简单、操作方便、对乳腺明显包块取材准确且组织充足，以较高的敏感度、特异度和准确性，而被作为诊断乳腺癌的主要方法之一，广泛应用于临床。VAB（vacuum-assisted biopsy-真空辅助活检）是CNB的粗针变异体[1] 。Burbank在空芯针穿刺活检技术基础上于1994年成功研制出微创旋切活检系统麦默通。2004年美国FDA正式批准其用于乳腺病灶的活检诊断,后逐渐应用于乳腺肿物的治疗[2-6]。
1.2微创活检系统的结构和工作原理
该系统由真空抽吸泵和旋切刀两大装置组成。由内外套管针构成旋切刀，可以反复切割以及扇形旋转，以进行多次多处旋切直至病灶切除完全，特殊的传送装置，可以不通过外套针而仅以内套针的运动将切取的标本在不接触穿刺针道的情况下运至体外的标本槽。真空负压装置可加强切除目标的固定，以免因病灶的活动度高而切除过多周边腺体组织，并可及时将创腔积血吸净。其工作原理是在 B超引导下，据病灶情况选择较隐蔽的切口位置，取3-5mm切口长度，将旋切刀经皮肤、皮下、腺体到达需切除的肿块深面，以真空负压和旋转内切刀逐层反复切割，直到完整切除。
随着成像技术的发展，以成像技术为指导的术前活检穿刺技术在临床工作中得到了广泛的应用。并在麦默通的基础上于2002年推出第二代真空辅助旋切系统—安珂，2008年正式引入中国。安珂的更新点表现在：自带标本槽、可自动取样、半刀切割、多角度多方向自动切割、刀头持久性能强等功能，能更好得适用于不同情境；外套针的三凹槽刀头设计，更易穿透符合亚洲女性的致密性乳腺腺体，优化手术过程。
1.3应用微创旋切系统的手术适应症
微创旋切术的适应症国内尚无统一标准，普遍形成的观点是：用于无凝血障碍的、不论肿物大小经检查高度怀疑恶性的活检诊断；未出现明显临床体征但影像学检查发现乳腺可疑钙化灶的辅助诊断；单发或多发的乳腺良性肿物直径介于1cm-3cm的、或触阴性的单发或多发的良性肿物小于1cm但病人有强烈切除意愿的、男性乳房发育症需要外科切除的。随着对该系统的不断应用和总结，更多的乳腺疾病被纳入微创治疗的适应症。
1.3.1 在乳腺可疑恶性病灶的活检应用
微创旋切系统在彩超引导、局麻下，以定位准确，取材量充分的优势辅助诊断，对于可疑恶性的病灶，可进一步明确其免疫组化。李玉阳等[7]证明其活检可靠性同术后病理活检及免疫组化差异无统计学意义 。
1.3.2 在乳腺微小钙化灶的活检应用
长期以来，钼钯摄片对微小钙化灶的发现及鉴别良恶性方面有着重要地位。对高度怀疑恶变的簇状细砂粒样钙化、细小多形性的钙化、短棒、针尖状、细小的分支样钙化征象，应行活检以明确病变性质。在超声方面，王俊玲等[8]利用超声“萤火虫”成像技术对微小钙化灶的检出率高于钼靶，但其恶性鉴别方面的假阳性率较高。毛亚锦等[9]钼钯与超声联合诊断结果和病理学诊断比较,其敏感度、特异度和准确度分别达到94.82％、90.98％、93.15％。而微创旋切术以其手术时间短，愈合快，取材充足的优势将在钼钯摄片和彩超引导突破适时监测的局限下发挥直接作用。
1.3.3 新近应用进展
乳腺微创旋切术在多发性触阴性、囊肿、纤维腺瘤等乳腺良性病变的治疗，以较小的切口、较短的手术及住院时间、较少出血量、较高的术后满意度尤获患者的肯定。随着此项技术的成熟应用，部分学者已经在对乳腺导管内乳头状瘤、乳腺脓肿、早期乳腺癌的保乳治疗方面取得成效[10-12]。自上世纪90年代Fisher经大量临床研究后提出保乳术在I.II期乳癌患者的生存率、复发转移率同改良根治术无显著性差异的观点后，将不断推进外科手术的微创化进程。医学的进步之处，是在平衡病变及安全治疗的跷跷板上不断精细化人类生命而推进的。
1.4 微创旋切系统禁忌症
有凝血障碍的或有假体的乳腺病变；未婚未育，病灶位于乳晕旁的乳腺良性肿瘤；包块靠近腋窝或靠近较大血管，以及腋下副乳及其包块，因手术有可能发生难以控制的出血；病灶靠近胸壁、皮肤及腋窝时；有粗大钙化灶 （直径大于5 mm） 的肿瘤。
2 微创旋切治疗的并发症及预防措施
2.1 血肿是最常见的术后并发症，严重的需要针吸排出血肿。其主要发生原因在于术中切除范围大、止血不完善，术后加压包扎不满意。若术中合理选择穿刺点，彩超探查后术区尽量避开血流丰富的区域，切除后压迫止血数分钟，术后弹力绷带加压包扎24-48h可以有效避免血肿发生。对瘀斑、感染、皮肤损伤及局部凹陷的情况，在把握好适应及禁忌症前提下可以有效规避。
2.2肿物残留是医患最担心的问题。在彩超适时监测过程中，易受麻醉药及出血影响而造成彩超对病灶的分辨。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在切除病灶后适当扩切周围组织以尽量避免残留。此外针道转移、乳腺导管损伤是微创旋切术应用以来的争议点。但目前未见明确此类报道。
3 微创旋切系统的缺点
3.1违背无瘤原则 以反复切割取得充足的样本量。这在恶性肿瘤的手术操作中可能会增加癌细胞的种植率。虽目前尚无确切此类种植风险的报道，但对可疑恶性的，要合理选择穿刺点，以保证患者二次手术时保证保乳术的切除范围，避免加大手术风险。
3.2病理组织不完整 术中对肿物的反复切割，使得小切口即可切除全部病灶。但旋切得到的病灶组织均是短的条形组织块，使得病理科医师无法还原病灶原貌，对病灶整体难以把握。
3.3因其经济性使普及率受到影响 该技术均是采用一次性使用刀头，目前多地均为自费项目，增加了病人的经济负担，限制了技术的普及率。
4 微创旋切系统在诊疗乳腺疾病中仍存在的问题
4. 1 切口位置的选择: 良性包块一般选择腋前线、腋中线、乳房下皱襞、近乳晕边缘等距离肿块最近且较隐蔽的部位；若恶性可能，则选择距离肿物最近的位置，以保证二次手术切除针道的距离。有学者反对行乳晕切口，因其可能损伤主要的乳腺导管，或导致乳头坏死；邵超等[13]开展此切口的手术取得满意结果；需客观鉴别看待。
4.2肿物大小的选择：多数建议肿物在3cm以下。过大的肿物切除不仅耗时、增加患者的心理压力，反而有增加血肿、术后局部凹陷的风险。有少数学者经过对系统、术式及针对患者个体化的熟练把握程度，同样取得了良好的手术效果，这与术者的经验呈正相关。总结经验，积极探索，是打破局限的有力武器。
4.3在早期乳腺癌保乳术的应用：李顺荣等[12]提出微创旋切系统可以应用于瘤体体积小于 2 c m、影像提示瘤体边缘清晰的早期乳癌病人的保乳术；但更多的研究仍旧是反对此术式应用于恶性病灶。
5结论
微创旋切系统的广泛应用，为广大乳腺病变的患者带来了福音，无论是在乳腺病变的活检诊断还是良性肿瘤的治疗方面，都显示了极高的应用价值，尤其对没有临床体征的乳腺病灶的诊断和治疗，有着不可取代的优势。但在实践中存在的很多问题仍需要循证医学的支持和更深入的研究，希望在不断的经验总结，和对乳腺病变的适应症及禁忌症的深入把握下，使该系统在诊疗中发挥更大的作用。
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论文作者:管钰琳 王晓武
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第16期
论文发表时间:2016/10/26
标签：乳腺论文; 微创论文; 病灶论文; 系统论文; 手术论文; 切口论文; 适应症论文; 《医师在线》2016年8月第16期论文;