关键词：输尿管软镜;肾结石;钬激光碎石术
[中图分类号]R699.2 [文献标识码]A [文章编号]1439-3768-（2019）-1-wt
肾结石是泌尿外科常见疾病，其主要症状是腰部酸痛及血尿，结石引起梗阻时可出现感染、肾功能损害等并发症，严重影响患者健康[1]。近年来，随着医学技术的不断发展，输尿管软镜在肾结石的治疗中得到广泛应用，已成为治疗肾结石的有效手段。我科从2017年7月至2018 年8月应用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾结石55例，取得良好效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 本组病例55例，男性30例，女性25 例，年龄23 ~ 80岁，平均49±5.2岁。术前均完善泌尿系彩超、静脉肾盂造影及C T等检查，明确诊断为肾结石。其中左肾结石27例，右肾结石24例，双肾结石4例，单发结石31例，多发结石24例。结石大小1.0 ~ 4.1cm，平均2 .4± 0.9cm。 6例患者有体外冲击波碎石史，但结石未排出。5 例患者既往有经皮肾镜碎石术或开放取石手术史病史，术后结石残留或再发。患者主要症状为腰部酸胀不适、血尿、发热等。术前尿常规检查提示，存在泌尿系感染的18例，无泌尿系感染3 7例，存在泌尿系感染的予以抗感染治疗。
1.2方法 所有患者术前均放置双J管1～2周，同时完善相关检查对病人进行术前评估，尿常规提示泌尿系感染的，给予广谱抗生素或根据药敏结果选用敏感抗生素抗感染治疗，直至尿常规正常范围及尿培养阴性。术前30min给予广谱抗生素预防感染。取截石位，静吸复合麻醉，常规消毒铺巾，输尿管硬镜直视下进镜，拔除预先放置的双J管，直视下置入斑马导丝至肾盂，退出输尿管硬镜，留置斑马导丝，沿斑马导丝置入输尿管软镜鞘，将鞘推至肾盂输尿管连接处，拔除鞘芯及斑马导丝，鞘内放入奥林巴斯电子输尿管软镜，进入肾盂后探查肾脏寻找结石，沿肾盂、肾上、中、下盏的顺序寻找结石，寻及结石后使用200μm钬激光光纤碎石，将结石碎至2mm左右大小的小石块；对于较大结石可采用套石蓝取出。对于结石较大的一期难以完全碎石的患者予以分期手术。术后3d左右拔除尿管，同时复查尿常规及尿路平片等检查，若无明显异常即可出院，若存在尿路感染根据感染的程度继续住院给予抗感染。术后4周拔除双J管，术后6周复查，评价手术效果。
1.3效果评价 输尿管软镜碎石后残留结石需患者自行排出，碎石后残石较多，排石需要一定过程,术后4周拔除双J管后往往有更多残留结石排出，故术后6周开始复诊并评价疗效，复诊主要以泌尿系彩超及腹部平片为主，无明显残石或残石直径小于5mm，且无临床症状，考虑可自行排出，视为排尽结石，碎石成功，残石大于5mm为有意义残石，需行二次软镜碎石术。
2 结果
所有患者输尿管软镜均顺利进镜，其中1例患者探查肾脏各盏未见结石，2患者进镜后发现肾脏积水，有脓液流出，可见脓苔包裹结石，考虑患者手术风险较大，置入双J管后停止手术，抗感染治疗后再次手术。其余52例均顺利完成手术，其中4例因结石较大（＞3.5cm）需分期手术，术后1～2周行二次输尿管软镜碎石术。手术时间25～84min,平均41±14min, 住院时间4～15 d ,平均6 .6 ±1.7d , 术后发生感染5例，其中1例为感染性休克，均予以抗感染等治疗后康复出院，肾包膜下血肿1例，予以卧床、抗感染等治疗后康复出院，无大出血、输尿管撕脱等严重并发症。术后6周复查提示，46例结石排尽或残留结石＜5mm，视为排尽结石，一期结石清除率为83.6%(46/55)。其余6例残石大于5mm的患者及2例肾脏积水感染的患者均行二次输尿管软镜碎石术，术后6周再次复查提示6例排尽结石或残留结石＜5mm，2例残留结石仍＞5mm，二期结石清除率为94.5%（52/55）。1例患者输尿管软镜探查各盏未见结石，该患者有多次体外碎石病史，考虑结石包裹在肾小盏内，软镜无法探查到。
3 讨论
肾结石是泌尿外科常见病和多发病，发病因素很多，主要与尿液中磷酸钙、草酸钙等物质结晶形成微小结石有关[2]。肾结石的临床症状与结石大小、位置、有无梗阻及感染等有关，主要有血尿、腰部酸痛等，但部分患者可以没有明显的临床症状[3]。肾结石患者易出现感染，病人会有尿频、尿急、发热等症状，如果结石梗阻致肾积水会引起肾功能损害，严重影响患者健康。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 肾结石的诊断除了患者临床症状及体征外，还需要完善尿路平片、泌尿彩超、静脉肾盂造影以及CT等检查，根据检查结果可明确诊断。
肾结石的治疗方法很多，有体外冲击波碎石、药物溶石等保守治疗，也有开放手术、经皮肾镜碎石术等手术治疗，但上述方法在临床应用上均一定局限性。输尿管软镜结合钬激光碎石术是近年来发展的新技术，已在临床上获得了较广泛的应用。输尿管软镜视野清晰，镜头能够主动弯曲，可做270°的旋转，能够进入到输尿管及肾脏各个盏，可对各个肾盏的结石进行碎石。钬激光光纤具有柔软、纤细、弯曲性好等特点，钬激光具有良好的碎石效果，可将各种成分的结石击碎，从而提高了碎石效果[4]。对于部分下盏结石，受角度限制无法在原位碎石，可采用套石网篮将结石移到肾盂及中上盏的位置，再行钬激光碎石，可提高下盏结石的清除率。输尿管软镜并发症较少，并发症主要有感染性休克、出血、输尿管撕脱等[5-6]。感染性休克是输尿管软镜手术最为凶险的并发症，主要与术中肾盂内压高导致的肾内静脉及淋巴反流致细菌及其他毒素入血有关。对于感染性结石或有结石感染病史的患者，术前需抗感染治疗至尿常规正常范围及尿培养阴性，术中尽量缩短手术时间，冲洗压力不能过大，避免引返流。输尿管软镜术中出血可造成视野模糊，血膜包裹结石不能识别，增加手术难度甚至停止手术。出血的原因主要与输尿管软镜鞘置入过深刺破肾脏及钬激光误伤肾脏、肾盂黏膜等有关。进鞘时应缓慢推进，遇阻力后不要盲目推鞘，可调整进鞘角度再次进鞘。碎石时应保持术野清晰，切勿盲目碎石，避免损伤肾脏引起出血。
输尿管软镜钬激光碎石术前放置双J管可使输尿管被动扩张，一般术前留置输尿管支架１～２周。输尿管被动扩张的原因可能与留置双J管后输尿管开口的抗返流机制消失，当膀胱过度充盈，膀胱压力将超过肾盂压力,造成输尿管返流有关。但输尿管软镜术前是否放置双J管仍有争议，有学者[7-8]认为术前常规放置双J管能扩张输尿管，输尿管被动扩张后可提高输尿管软镜鞘及软镜置入的成功率，可降低手术难度和减少手术并发症的发生，同时也能防止退输尿管鞘时引起输尿管撕脱损伤。也有学者[9-10]认为术前放置双J管放置后可产生尿痛、血尿、尿路感染等症状，严重影响生活质量，且对手术成功率及并发症无明显影响。临床工作中，输尿管软镜术前是否放置双J管应根据患者情况、术者熟练程度等情况确定，对于输尿管口狭窄、结石较大或结石位于中下盏的患者建议术前放置双J管，对于术中进鞘困难的患者可予以放置双J管后二期手术。
综上所述，输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石具有显著疗效，短手术时间，并发症少等优点，是一种安全、有效、微创的手术方式，具有临床推广应用的价值。但输电子尿管软镜价格昂贵，易于损坏且维修费用较高，这也制约了输尿管软镜在基层医院的普及。
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论文作者:陈成 仝墨泽
论文发表刊物:《药物与人》2019年2月
论文发表时间:2019/5/28
标签：输尿管论文; 结石论文; 碎石论文; 肾结石论文; 患者论文; 手术论文; 泌尿系论文; 《药物与人》2019年2月论文;