云南省昆明医科大学第一附属医院ICU 650032
摘要：目的：分析、评估入住综合ICU 3天以上患者尽早肠内营养的时机选择和护理经验。方法：对385例入住综合ICU3天以上患者尽早经鼻饲管给予肠内营养，提供精心的护理，包括注意控制营养液滴注速度、温度，保持管道通畅和预防并发症发生等，随后加以观察。结果：危重症患者早期肠内营养在降低患者的高代谢，促进机体恢复，维持肠道免疫功能中发挥重要作用。只要小肠有吸收功能，肠内营养即为患者营养的首要途径，通过实施肠内营养及提供护理措施，患者均恢复较好，减少了住院时间和费用。结论：积极有效的早期肠内营养护理，能有效提高患者营养状况，减少并发症的发生。
关键词：ICU患者；肠内营养；护理
1、临床资料及方法
2014年1月至2015年7月，入住综合ICU3天以上患者385例，男276例，女109例，年龄在15～78岁之间，平均年龄37岁，颅脑外伤125例，脑出血81例，感染性休克64例，全身多发伤34例，重症肺部感染81例。评估入住ICU的天数在3天以上的患者，我们选用质地软、刺激性小、耐腐蚀的复尔凯鼻胃管（YZB/苏0818-2010鼻胃管）置管，留置深度为55-65cm，入住后第二天在肠内营养泵的控制下予以5%GS250ml经由复尔凯胃管缓慢均匀滴注，30ml/h。若患者无腹胀、腹泻等胃肠道不适症状，第三天给予能全力或瑞素500ml缓慢滴注30ml/h。若患者仍未出现不耐受情况，之后逐步增加鼻饲总量和速度，总量至1500ml/d，速度至100ml/h。体液不足部分以温水、果汁、菜汤、米汤等流质注入补充，每2小时1次，每次50～80mL。根据病情和评估逐渐增加鼻饲量，适当减少静脉补液量，直至转科。
2、鼻饲的观察护理
2.1.1营养液的成分是根据患者的病情及营养状况，由我科的主任、主管医生、营养师、护士长、主管护师共同评估制定，根据患者情况灵活调整输注浓度和速度，必要时对症处理。
2.1.2注意观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等症状出现，每次鼻饲前、交接班评估时，均应检查腹部、听诊肠鸣音，如出现上述情况时，应立即停止输注，及时调整营养液的品种、量及速度等［1］。每天2次血生化、常规化验及动脉血气分析、监测血电解质及肝、肾功能变化，记录24h出入量及排便的次数，以便随时调整营养液的品种、量及速度。
2.1.3在输注前应检查鼻饲管外露的长度及胃潴留情况，并经常巡视，每4小时回抽胃液，当胃潴留量大于100～150 mL，应延迟滴注营养液，一旦出现呼吸急促、胸闷或呛咳，应立即停止肠内营养。
2.1.4体位护理 做完基础护理后，特别是吸痰、口腔护理、翻身、换药后，须保持床头抬高30°—45°，才能持续或间断滴入营养液滴入完毕后，同样维持此体位，可以减少营养液返流流入呼吸道引起患者窒息的可能及预防呼吸机相关性肺炎的发生。
2.1.5向患者或家属介绍肠内营养的重要性、必要性、实施方法，交待注意事项，提高他们的重视度与配合度。
3、鼻饲管应用护理
3.1.1交接班时及鼻饲前、后，翻身后均检查胃管的长度，确保胃管在胃内。
3.1.2保持胃管通畅每次使用前及使用后均要用10～20ml温开水冲洗管道，使用病人自制营养液时防止含有食物碎渣，使用清洁纱布过滤一下［2］。为避免管腔阻塞，持续输注时，营养管每4～6h冲洗管道1次。
3.1.3 妥善固定鼻饲管：做好鼻腔护理：置管后由于患者的活动、胃肠蠕动、长时间的喂养及固定不牢等原因，可能使鼻饲管的位置发生改变，甚至脱出，我科使用3没M胶布固定，每隔4小时更换胃管的放置方向，固定松紧适宜，以防止压迫鼻腔导致鼻部黏膜发生溃疡或坏死。
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4、营养液滴注护理
营养液开启后应马上使用，如暂不输注，需置于冰箱内保存，并在24h内使用［3］。每瓶营养液500ml，为使肠道适应，营养液应缓慢匀速地滴入，且悬挂输注时间不超过6h。输注时持续用输液增温器持续加温，能减少胃肠道并发症如腹泻，输注温度应控制在35℃～40℃。
4、结果
通过对入住综合ICU3天以上患者实施早期肠内营养护理，取得了良好的治疗效果，患者肠功能很快恢复，营养状况得到改善，缩短了病程，病人费用明显降低。仅有13例重度腹泻，经暂停营养液输入，给予止泻药物营养管注入后缓解，15例出现轻度腹泻后，通过减少营养液量、减慢输注速度使症状消失，7例病情加重死亡。
5、讨论
5.1.1肠道是人体一个重要器官，其粘膜对全身血压降低和供氧量减少尤为敏感。ICU患者常因禁食、胃肠减压及疾病原因易造成水、电解质和酸碱平衡失调，营养缺乏，外科手术、创伤、休克等产生的血流动力学改变，可导致肠道的低灌注状态，损害肠道粘膜屏障功能，进而导致细菌易位的发生。在蛋白质营养不良时，由于机体免疫功能下降、肠粘膜损伤及肠道菌群失调，也易发生细菌易位。而肠内营养有助于维护肠粘膜细胞结构和功能的完整性，保持胃肠道固有菌群的正常生长，刺激各种激素的分泌，促进胃肠蠕动，从而减少各种并发症的发生[4-5]。因此，早期的肠内营养支持主要目的是减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构与功能，参与机体调控免疫与生理功能，减少器官功能障碍的发生。在后期，肠内营养支持进一步加速组织的修复，促进病人的康复。
5.1.2肠内营养应用于脑血管意外患者术后康复有研究指出，及时、合理、有效的早期EN支持，对改善患者营养状况和提高老年危重病人救治成功率具有积极意义[6]。
5.1.3 ICU患者鼻饲管护理不到位、观察不及时，护理人员不能够做到定时对鼻饲管的维护及观察输注肠内营养液时的不适感，导致管道的堵塞、造成非计划拔管及患者的生命危险。近年来研究表明，肠内营养引起的腹泻与肠内细菌植入无相关性，与肠黏膜屏障功能紊乱有关［7］。肠内营养并发腹泻会限制肠内营养的进程，增加患者和护理工作的负担，严重时会使肠内营养被迫中止。因此做好肠内营养相关腹泻的治疗和护理在临床上有重要意义。
5.1.4、对入住ICU患者实施肠内营养是营养支持的有效途径，不仅为患者提供了营养，增强了体质，还缩短了病程，减轻了经济压力。
5.1.5、综合ICU患者病情复杂，需遵循因人因时的原则，每天对肠道功能进行评估，进行精心细致有效的护理。
参考文献：
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作者简介：陈树珍 女 云南昆明（1979年11月）ICU护士 主管护师。
论文作者:陈树珍,杨肖蓉,熊蕊,孙瑞洁,杨盈盈,师耀清
论文发表刊物:《健康世界》2015年27期供稿
论文发表时间:2016/3/24
标签：营养论文; 患者论文; 营养液论文; 肠道论文; 发生论文; 功能论文; 速度论文; 《健康世界》2015年27期供稿论文;