黑龙江省林业第二医院 黑龙江 伊春 153100
摘要：目的: 观察尼可地尔对冠脉微血管性心绞痛的疗效。方法: 选取有心绞痛症状且有非阻塞性冠脉狭窄( ＜ 50% ) 的冠心病患者 60 例，分为对照组( β 受体阻滞剂，转换酶抑制剂，阿司匹林，他汀类，硝酸酯类) 30 例及观察组 ( 加用尼可地尔) 30 例，观察 4 周。留取用药前、用药后 4 周血标本，并低温冰箱保存，测定组织型纤溶酶原激活物抑 制剂 － 1( PAI － 1) 、一氧化氮( NO) ，评估血管内皮功能。检测用药前、后 4 周平板运动心电图，评价缺血性 ST － T 变 化［ST 段水平型或下斜型压低≥0． 1 mV( J 点后 80 ms) ，持续时间≥1 min，并与上次缺血发作时间间隔至少 1 min，即 1 次发作］及运动中心绞痛发作情况。结果: 观察组 PAI － 1 水平下降，NO 水平升高。观察组使用尼可地尔 4 周后缺 血性心电图改变发生延迟，出现心绞痛时间延迟。结论: 尼可地尔对血管内皮具有保护作用，可有效治疗微血管性心 绞痛。
关键词 尼可地尔; 心绞痛; 微血管性心绞痛 ; 血管内皮
心绞痛是临床常见的综合征，而非阻塞性冠心 病( 心外膜冠脉狭窄 ＜ 50% ) 在稳定性心绞痛患者 中的比例逐年增加。临床上冠脉微血管性病变广 泛存在，64% 的非阻塞性冠心病患者存在冠脉 微血管病变。此外，高血压、左心室肥厚、心肌病 变以及糖尿病、女性患者，也存在微血管病变。因 此，微血管病变的发生率与严重程度均高于我们的 想象。而在我国，只有 6． 3% 的冠脉微血管病变案 例获得了正确的治疗，且即使给予最佳药物治疗( 至 少给予一种抗血小板、抗心绞痛及降脂治疗) 或加经 皮冠状动脉介入治疗( PCI) ，治疗一年后仍有 34% 患者伴心绞痛发作。而有症状且有非阻塞性冠脉 狭窄的冠心病患者，远期心血管事件风险显著增高。本文主要研究尼可地尔对血管内皮的保护作 用及对微血管性心绞痛的疗效。
一、资料与方法
1、一般资料
选取 2015 年 8 月—2016 年 6 月收住我院心内 科胸痛行 PCI 术后冠脉狭窄 ＜ 50% 的患者 60 例，随 机分为观察组和对照组各 30 例。两组患者在年龄、 性别、吸烟史、家族史、合并高血压、高血脂、糖尿病 等方面比较，差异无统计学意义( P ＞ 0.05) 。所有 患者均排除急性感染、严重肝肾功能障碍、心功能Ⅳ 级、血液病、恶性肿瘤、全身免疫性疾病、外周血管疾 病、合并肌肉骨骼疾病及使用磺脲类降糖药者。
2、方法
1）研究方法：所有患者均给予常规的抗心绞痛药物治疗，包 括 β 受体阻滞剂、转换酶抑制剂、阿司匹林、他汀类、 硝酸酯类等。观察组在 PCI 后加用尼可地尔( 商品 名喜格迈，默克公司提供) 5 mg /次，每日 3 次，其余 治疗相同。每周门诊随访。于治疗前及治疗后 4 周 后留取血液标本，用 3． 8% 枸橼酸钠抗凝( 血样与抗 凝剂的比例为 9: 1) ，4 ℃ 3 000 r/min，离心 10 min， 收集上清液，于 － 76 ℃ 冰箱中保存，一次性检测一 氧化氮( NO) 、组织型纤溶酶原激活物抑制剂 － 1 ( PAI － 1) 含量。观察服用尼可地尔前、后 4 周平板 运动心电图缺血性 ST － T 变化发生的时间及出现心 绞痛的运动时间。
2）实验方法：NO 的检测采用硝酸还原法，试 剂 盒 批 号 为 051006; PAI － 1 试剂盒批号为 X053810。试剂盒由 上海太阳生物公司提供。酶标仪为美国宝特公司 产，型号为 ELX800NB。在严格质控下按试剂说明 书进行实验操作步骤。运动心电图在我院心电图室 完成。
3）PCI 技术：通过穿刺桡动脉或股动脉，经数字血管造影系 统显像，由经验丰富的医生进行冠脉造影( CAG) ，非 阻塞性冠心病定义为心外膜冠脉血管狭窄 ＜ 50% ， 包括正常冠脉及弥漫性非阻塞性冠心病。
二、结 果
1、两组患者用药前后血清血指标比较 观察组用尼可地尔后，可提高血浆 NO 水平，降 低 PAI － 1 水平，改善患者血管内皮功能( 见表 1) 。
2、两组患者用药前后运动心电图变化比较 尼可地尔可缓解心绞痛的发作，延长出现心绞 痛时间，延后 ST 段开始压低的时间( 见表 2) 。
三、讨 论
2013 年欧洲心脏病学会( ESC) 指南定义的稳定 性心绞痛不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微 血管病变和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸 部症状。因此心肌缺血的发病机制包括固定的或动 态的心外膜冠状动脉狭窄、微血管病变、局灶性或弥 漫性心外膜冠脉痉挛及上述机制相互重叠。来院就 诊的冠心病患者通过症状、负荷心电图及冠状动脉 微血管病变的特异性诊断方法，如冠状动脉血流储 备( CFＲ) 及磁共振成像( MＲI) 等发现，符合微血管 病变诊断的患者占到一半甚至更多。心绞痛的治疗 可采用药物与 PCI，然而 PCI 治疗主要集中于解决冠状动脉( 心外膜冠脉) 的病变，而无法解决冠脉微血 管病变。传统心绞痛治疗药物对微血管病变作用局 限。如硝酸酯类，因小血管内缺乏催化硝酸酯类与 体内半胱氨酸和谷胱甘肽等含巯基的物质脱硝基生 成一氧化氮所必需的酶，对 ＜ 300 μm 的微血管无效; 钙离子拮抗剂主要作用于心室肌上的 L － 型 钙通道，而冠脉微血管上主要为 T － 型钙通道; 硝普 钠主要使非缺血区域的微血管扩张，易产生冠脉“窃 血”现象，对血压影响大。尼可地尔是目前主要作用 于微血管病变的药物，有两方面的作用: 一是作用于 血管平滑肌细胞膜，可通过 NO 依赖或 NO 不依赖扩 张血管，舒张血管平滑肌，解除冠脉痉挛; 二是作用 于线粒体膜，增加心肌灌注，参与心肌细胞代谢调节 线粒体功能，起到缺血预适应作用。
正常血管内皮主要功能是抑制血管平滑肌收 缩、血小板聚集、血管平滑肌细胞增生、白细胞黏附 和血栓形成等。内皮功能障碍是动脉粥样硬化早期 的生理性改变。高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、女 性患者血管内皮功能受损，主要表现为血管舒张功 能下降、血管重塑、内皮结构性损害等，增加了血管 收缩和血栓形成的风险。冠脉微循环内皮功能障 碍影响心肌灌注，引发缺血性心脏病，内皮功能障碍 是冠心病事件的独立预测因素。NO 是一种与血管 内皮功能相关的重要分子，通过舒张血管，抑制血管 平滑肌细胞增殖及抑制血小板聚集，发挥抗动脉粥 样硬化和抗血栓作用。国外学者研究发现，冠 心病患者口服尼可地尔 2 周后组织型纤溶酶原激活 物抑制物 － 1 活性明显降低，表明尼可地尔通过改 善纤溶功能降低冠脉血栓形成的危险。血浆 PAI － 1 水平增高可以促进血栓形成和发展，表明纤溶 活性下降，则冠脉事件增高。本实验显示，口 服尼可地尔后，患者血浆 NO 水平升高，PAI － 1 水平 下降，说明尼可地尔具有保护血管内皮、调节纤溶平 衡作用，可能为改善预后的作用机制之一。因本研 究观察时间短，未出现心血管不良事件，未进行统计 分析。
一项多中心双盲随机评价稳定性心绞痛中应用 尼可地尔的研究表明，尼可地尔能降低每周心绞痛 发作次数及硝酸酯类药物用量［14］。本研究结果表 明，在常规抗心绞痛治疗基础上，使用尼可地尔后行 运动心电图发现，患者出现心绞痛时间延迟，发生缺 血性 ST 段压低时间延迟，提高了运动耐量，改善了 患者的生存质量。 冠脉微血管病变在临床中广泛存在，尼可地尔 具有独特的 KATP 通道开放作用，能够改善血管内 皮功能，调节纤溶活性，扩张冠脉微小血管，改善冠 脉微循环，对微血管性心绞痛具有良好的临床适用 性。
论文作者:于树国
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第03期
论文发表时间:2019/5/15
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