【摘 要】目的：探讨二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣置换术的围手术期护理。方法：选择我院2014年6月至2016年8月行二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣置换术的12例患者，开展围手术期护理。结果：12例患者于术后第26-35d顺利出院，无1例病例死亡。结论：精心的围手术期护理能够促进复杂心脏瓣膜置换术患者病情康复。
【关键词】心脏瓣膜置换术；风湿性心脏病；围手术期护理
风湿性心脏病是常见的心血管疾病，多数二尖瓣狭窄者伴有二尖瓣关闭不全，可累及三尖瓣、主动脉瓣及多瓣膜，而累及肺动脉瓣的报道却十分少见[1]。4个瓣膜同时进行置换，其手术操作复杂，术后心功能恢复缓慢，且电解质紊乱、心律失常和感染等并发症较多。笔者对我院2014年6月至2016年8月行二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣和肺动脉瓣置换术的患者进行回顾分析，探讨复杂心脏瓣膜置换术的围手术期护理，以此为重症疾病患者的有效护理提供科学依据。
1临床资料
本组12例患者，男性4例，女性8例；年龄25-60岁，平均（38.4±8.5）岁；体重52-64kg，平均（57.4±9.2）kg。超声检查提示二尖瓣狭窄，三尖瓣反流，主动脉瓣狭窄伴反流，肺动脉瓣反流，房间隔缺损。胸部CT扫描提示心脏增大，升主动脉、肺动脉干及其分支增宽，心包积液较少。经临床确诊，均符合风湿性心脏瓣膜病的诊断标准[2]。NYHA心功能分级：II级2例，III级7例，IV级3例。所有患者采取体外循环麻醉，均行二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣及肺动脉瓣四瓣膜置换术。术后观察生命体征，进行康复训练，术后第26-35d顺利出院，无1例病例死亡。
2护理
2.1术前护理
向患者讲解疾病及手术相关知识，帮助其了解疾病的治疗过程和手术风险问题，进一步增加患者疾病治愈的信心，以便取得患者及家属的信任与配合。做好呼吸道准备工作，引导患者取端坐位或平卧位，用鼻吸气，增高腹压，缩唇缓慢吐气，每日进行50次。同时，进行排痰训练，术前给予雾化吸入，2次/d，雾化后用鼻吸气，短暂屏气后增高胸内压，随后打开声门，借助肺内高气流的推动促使气道分泌物有效排出。
2.2术中护理
入室后，对患者进行三方核查，无误后进行手术准备。患者取平卧位，麻醉后实施手术操作。术前配制所需药物，血管活性药物应经中心静脉进行给药，从而确保药物迅速起效。术中对患者的生命体征进行监测，密切观察呼吸、心电、体温、尿量、血氧饱和度等指标；根据监护仪数据对有关管路、探头等进行调整和检查。及时进行报告，医护之间保持联系。手术完成后，对操作器械进行清点，准确记录和登记。
2.3术后护理
2.3.1心电监护
监测患者的心率变化，维持心率为80-100次/分，并准确记录。心率过快，舒张期会缩短，对生命脏器的灌注产生影响，可导致氧耗量增加；但心率过慢，发生心律失常，造成心排血量下降，会有生命危险。
2.3.2呼吸系统护理
术后给予呼吸机辅助呼吸和一氧化氮吸入治疗，根据病情变化情况对相关参数进行调整。参数设置：间歇同步指令通气，潮气量400mL，呼吸频率12-16次/min。30min后查动脉血气，根据血气分析结果调整呼吸参数，维持二氧化碳分压35-45mmHg，血氧分压60-70mmHg。妥善固定气管插管，易躁动者给予镇静剂，以免气管插管发生移位。进行呼吸道湿化、加温，及时清除分泌物，注意无菌操作。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者恢复自主呼吸后，监测生命体征和动脉血气指标，如无异常，可停用呼吸机，给予鼻塞吸氧或面罩吸氧。期间加强肺部护理，予以雾化吸入，并协助患者有效呼吸和排痰。
2.3.3血流动力学监测
应用0.9%氯化钠注射液+肝素进行导管冲洗，避免血液凝固导致管道堵塞。压力线高低不匀说明每搏输出量不等，提示动脉压不稳定。曲线幅度低平提示管道阻塞，需要抽出血块进行疏通。在测压管抽取血标本时，应先抽出管道内液体，再进行采血，以免血液稀释对检测结果产生影响。紧密连接三通管、管道及穿刺针，可以有效避免气栓的出现。如穿刺部位出现肿胀，远端皮肤温度、颜色发生异常，应拔出测压管，手指按压穿刺处15min，不出血时进行包扎。桡动脉内插管测压[3]，可以反映动脉压的变化情况，同时也是血标本的采集途径。
2.3.4控制肺动脉高压
术后吸入NO促使肺动脉压力下降，保持有效镇静、镇痛，静脉持续泵入芬太尼+咪唑安定+维库溴铵，保持良好的肌肉松弛状态，从而减少刺激性反应的发生。维持动脉血二氧化碳分压32-35mmHg，血pH值7.45-7.55。吸痰前给予纯氧通气，注意操作迅速、准确，以免缺氧造成肺血管痉挛。
2.3.5心包纵膈引流
观察心包纵膈引流液的流量和颜色，术后间隔15-30min挤压一次引流管，保证引流通畅。引流较多时，增加引流管挤压次数；如短时间内引流减少或停止，且并发血压低、心率快、中心静脉压高时，需警惕心包填塞的发生。此时，要挤压引流管，并通知医生进行处理，如引流液鲜红、浓稠，引流量＞4mL/（kg?h），需告知医生，在查明原因后进行妥善处理。
2.3.6抗凝治疗的护理
患者术后第2天服用华法林，维持凝血酶原时间18-25S；机械瓣者终生进行抗凝治疗，生物瓣者抗凝3-6个月。抗凝治疗期间，如出现发热、呕吐、皮炎、渗血等症状，应遵医停药，并抽血，同时根据凝血酶原时间对用药剂量进行调整。需要进行其他手术的长期服药者，术前应停药2d，预防出血；需要服用其他药物者，应遵医服药。
3小结
风湿性心脏病患者的围手术期护理是提高临床疗效、缩短住院时间、减少并发症、促进心脏康复的重要措施[4]。因此，严密监护、精心护理对心脏瓣膜置换术患者尤为重要。由于本组患者的病程较长，心功能差，病情严重，同时合并肺动脉高压，所以需要充分进行围手术期护理，从而才能保证手术的成功。术前进行心理准备和呼吸道准备工作，可以促进患者病情迅速康复；医护之间紧密配合，能够缩短体外循环和手术时间，预防相关损伤的发生；术后控制出入量，维持内环境和血流动力学，可以避免心律失常、心功能不全的发生；控制肺动脉高压，吸入NO舒张血管平滑肌，可以预防右心衰竭的发生；围术期加强无菌操作，有效防止了术后感染；采用华法林进行抗凝治疗，能够避免出血、血栓的发生。可见，心脏瓣膜置换术的围手术期护理十分重要，特别是同时置换4个瓣膜，更需要加强围手术期护理，这样才能确保患者健康的恢复。
参考文献：
[1]魏宇，许建屏.矫正型大动脉转位形态三尖瓣“瓣中瓣”置换术及早中期结果[J].中国胸心血管外科临床杂志，2012，19（3）：235-239.
[2]李海燕，毛华娟，景在平等.3例经皮主动脉瓣置换术治疗主动脉瓣狭窄的护理配合[J].中华护理杂志，2012，47（2）：125-126.
[3]黄斐，熊剑秋，胡岳秀等.再次心脏手术行三尖瓣置换患者的围术期护理[J].护士进修杂志，2016，31（13）：1198-1200.
[4]杨艳，王亚莉，孙雪梅等.冠状静脉窦逆行灌注下双瓣置换术后并发症的预防和护理[J].中外健康文摘，2010，07（36）：229-229.
论文作者:何友丽
论文发表刊物:《航空军医》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/6
标签：患者论文; 肺动脉论文; 手术论文; 主动脉论文; 术后论文; 瓣膜论文; 心脏论文; 《航空军医》2017年第3期论文;