重庆医科大学附属儿童医院眼科 400014
摘要 目的 总结分析32例瞳孔异常患儿的病因及临床特点。方法 回顾性分析2015年10月至2017年3月我院收治的32例有瞳孔异常表现收治我科住院及要求我科会诊的患儿。结果 32例患儿中，瞳孔病理性增大的24例；双侧瞳孔均病理性减小的有8例。脑炎、药物性的瞳孔改变及与动眼神经神经相关的瞳孔改变为小儿瞳孔异常的常见原因，仍有部分瞳孔异常原因并不明确。结论 瞳孔异常虽然病因复杂，但各种疾病有相应的临床特点，应仔细询问病史，进行全面的瞳孔检查，并结合影像学检查综合考虑，避免误诊。
关键词 瞳孔异常；病因；鉴别诊断
The clinical analysis of 32 children with abnormal pupils
Objective：To analyze the clinical and etiological characteristics of abnormal pupils in children，in order to explore the possible etiology，assist in diagnosis and treatment.
Methods：the clinical data of 32 children with abnormal pupils in Children’s Hospital of Chongqing Medical University from October 2015 to March 2017 were retrospectively analyzed.
Results：the cases of children with mydriasis and miosis are 24 and 8 respectively.The common causes of the abnormao pupils are encephalitis，drug-induced and oculomotor-nerve relative.But the reasons of 8 cases of with abnormal pupils are still not clear.
Conclusions：The etiologies of Children with obnormal pupils are complicated，the diagnosis should relay on individual characteristics
Key words abnormal pupils，etiology，diagnosis
1.研究背景
瞳孔直径变化主要是围绕瞳孔周围呈环形排列的瞳孔括约肌与瞳孔周围呈放射状排列的瞳孔开大肌控制，它们分别接受副交感神经和交感神经的支配。瞳孔大小和反射检查对于疾病的诊治有非常重要的意义。正常瞳孔的直径因光线的强弱而异[1]。双眼瞳孔的大小一般对称，如大小相差不到lmm属于生理现象。瞳孔的大小可因年龄和屈光状态不同而异，婴幼儿和老年人的瞳孔较小，中年人的较大，近视眼比正常眼大，远视眼比正常眼小，精神兴奋时扩大。新生儿和婴幼儿的瞳孔直径一般在2.0-2.5mm，少见超过3.0m者，对光反应较为迟钝。1-2周岁时，瞳孔直径多在4.0mm。2-10 岁时，瞳孔直径为4.0-5.0mm，对光反应灵敏。青年时期绝大多数在3.0-4.0mm，>4.5mm的较为罕见。中老年人的瞳孔较前期变化大，40-50周岁时，瞳孔直径一般在3.0-3.5mm，大于4.0mm较为罕见。大部分人有瞳孔变形，少数人两侧瞳孔大小轻度不同。50-60周岁时，瞳孔直径一般在2.0-3.0mm，调节反应开始迟钝，多数人的瞳孔变形，部分人出现两侧瞳孔不等大。60周岁以上的人，瞳孔直径绝大多数在2.0-2.5mm，少数仅为1.5mm，对光反应和辐辏反应均有显著降低甚至丧失[2]。进行瞳孔大小不等判断时，应根据相关专业知识，判定属生理性还是病理。
2.对象与方法
一、研究对象
选取2015年12月至2017年3月期间我院收治的32例有瞳孔异常表现在我科住院及要求我科会诊的病例。纳入对象包括双侧或单侧瞳孔病理性扩大（大于6mm）或缩小（小于6mm），排除眼穿通伤导致的瞳孔异常。根据研究纳入标准确定研究病例，回顾病例，采集有关信息。
二、研究内容
1.基本资料：包括性别，年龄，住院时间，出院诊断
2.瞳孔大小：在室内自然光线下，瞳孔直径在6.0mm以上者为病理性瞳孔散大；在2.0mm以下者为病理性瞳孔缩小。
3.对光反射：1）直接对光反射：用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人，当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。2）间接对光反射：光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线瞳孔扩大。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对检查眼受照射而形成直接对光反射。
4.辅助检查：眼眶CT
3.结果
本组32例患者中，其中男17例，女15例，瞳孔异常性别分布图表见表1。年龄2-14岁，平均（7.46±3.24）岁，平均住院天数（7.68±5.89）天，其中明确诊断者有25例，原因不明者8例。
出现有病理性瞳孔散大者共24例，其中双侧瞳孔病理性散大者11例，原因包括药物性（阿托品）瞳孔散大2例，脑疝2例，脑炎5例，余2例原因不明；单侧瞳孔病理性散大者13例，原因包块有脑疝1例，眶尖/眶上裂综合征3例，动眼神经麻痹，海绵窦综合征2例，余4例原因不明。
出现病理性瞳孔缩小者共8例，其中双侧瞳孔病理性缩小者5例，分析其原因有：药物性（有机磷/镇静安眠药）瞳孔，脑疝1例，余1例原因尚不明确；单侧瞳孔病理性缩小者3例：脑出血1例，Horner综合征1例，与1例原因不明。不同原因瞳孔异常分布见表2。
4.讨论
本研究中有2例患儿因应用了阿托品后出现双侧瞳孔大于6.0mm，对光反应迟钝甚至消失，伴有面色潮红、皮肤干燥，体温正常或稍高，呼吸不畅，脉搏加快，神志恍惚，烦躁不安.这是由于阿托品、肾上腺素可使副交感神经麻痹而致瞳孔扩大。
脑疝及脑炎引起的双侧瞳孔散大均由于颅内压增高的所致。枕骨大孔疝为颅内占位性病变，双侧瞳孔初期先缩小，继而瞳孔开大，对光反应迟钝或消失[3]。最早症状是颈部活动有阻力或颈项强直，主要症状是患儿呼吸常常突然停止，心律降低，血压升高四肢强直或瘫痪，双侧巴氏征阳性。脑炎主要损害了中脑动眼神经瞳孔收缩核到睫状神经节之间的传导通路所致，双侧瞳孔散大还可见于一些其他疾病，如脑膜炎，肠伤寒、肉毒杆菌毒素中毒，青光眼等。各种原因引起的昏迷：若患者的瞳孔直径从缩小逐渐变大，对光反应消失，其生命体征如体温、血压、脉搏、意识等出现衰竭性改变，多为临终前的双侧瞳孔散大。
本研究中引起单侧瞳孔散大的病例为小脑幕切迹疝，一般因颅内病变而引起本病，患儿主要表现为头痛、呕吐，出现逐渐加重的意识障碍，此时病侧瞳孔先缩小之后逐渐散大，对光反应迟钝或消失，因患侧大脑脚收到压迫，出现椎体束征或侧肢体出现瘫痪。晚期患者的生命体征可出现显著变化，有的患者出现颈硬、大脑强直。眶尖综合征多由眶内肿瘤所致，患者体温正常，血象不高，且结膜无充血，眼球明显外凸，固定，患者的瞳孔散大，对光反应和调节反应均消失。动眼神经麻痹也是引起单侧瞳孔散大的原因，中枢性动眼神经麻痹以损害不完全为特点，具体表现为单侧瞳孔散大或不完全眼球运动肌瘫痪。其中，动眼神经中枢性损害以眼球联合运动障碍为特征，具体表现为凝视性麻痹。周围性动眼神经麻痹具体表现为病侧眼睑下垂，瞳孔散大，眼球处于外展位，对光反应和调节反应均消失。海绵窦综合征：表现为发热、血象较高（以中性粒细胞增高为主），病侧眼球固定，外凸剧痛并伴有球结膜充血，病侧瞳孔散大，对光反射和调节反射消失。
常见引起的双侧瞳孔缩小的药物有有机磷中毒及镇静安眠药物中毒有机磷中毒，有明确药物接触史或服毒史。有机磷中毒通常表现为瞳孔极度缩小，光反射消失，伴有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、流涎、视力模糊、乏力，胆碱酯酶降至正常值的70%；镇静安眠药物中毒主要为中枢神经系统受抑制表现。临床表现有眼球震颤、眼肌麻痹，共济失调，语言不清，昏睡，有的深昏迷[13]。脑出血也是引起双侧瞳孔缩小的原因之一。桥脑出血：一般有高血压动脉硬化，发病之后很快进入昏迷状态。轻度患者表现为交叉性瘫痪，角膜对称性反向消失，对称性凝视麻痹，双侧瞳孔极度缩小，对光反应完全消失，以及中枢性高热和血象增高。中毒患者表现为去脑强直或四肢瘫[4]。小脑出血：轻症者以眩晕、枕部疼痛及呕吐起病，之后出现共济失调和逐渐加深的意识障碍，重症患者与桥脑出血相似[5]。脑室出血：起病急，迅速昏迷，有明显的脑膜刺激征，呕吐、呼吸不规则，四肢去脑强直和高热[6]。
瞳孔异常的形式还可表现为一侧瞳孔缩小，另一侧瞳孔正常，颞叶钩回疝的患儿，病侧的瞳孔常有短时间的缩小，对光反射消失[7]；Horner综合征的患者表现为患侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷，眼裂变小和眼压降低，还可表现为虹膜变色，眼部皮肤潮红，面颈部皮肤干燥无汗等。多见于脑血管病以及高颈髓病变[8]。
瞳孔对光反射异常原因：1）瞳孔括约肌麻痹：表现为瞳孔散大，直接和间接对光反射及辐辏反应均消失，常见于外伤性瞳孔散大。2）偏盲性瞳孔强直：表现为光投射到病侧视网膜上，瞳孔对光反应降低，而光照另侧，瞳孔对光反射正常，常见于视交叉、视束和视束至顶盖前区间的损害[9]；3）Marcus-Gunn征：视神经损害症状之一，如球后视神经炎，瞳孔直接对光反应和健侧间接对光反应减弱，病眼视力减退[10]。4）反常性瞳孔对光反应；光照瞳孔和视近物时，瞳孔反而开大，为瞳孔反常光反应，多见于盲目者，视神经萎缩和球后视神经损害[11]。
小儿瞳孔异常是不仅儿科常见的临床表现，多与全身疾病相关，病因繁多且复杂，其主要表现为单侧或双侧瞳孔的散大及缩小，直接或间接对光反射的迟钝甚至消失，常伴有基础疾病。对于以瞳孔异常为主要症状的患儿，需全面结合患儿的全身疾病基础，
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论文作者:汤小娇
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第16期
论文发表时间:2018/8/6
标签：瞳孔论文; 反射论文; 表现为论文; 双侧论文; 异常论文; 原因论文; 直径论文; 《中国误诊学杂志》2018年第16期论文;