（井研县人民医院麻醉科，四川 乐山 613100）
摘要目的 比较芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼在腹腔镜胆囊切除全麻术中的临床运用。方法 对胆囊切除术的90例全麻患者，按照手术中运用不同的阿片类药物诱导和维持，随机分为A组（芬太尼组）、B组（舒芬太尼组）、C组（瑞芬太尼组），每组为30例患者。 结果 B组抑制插管时应激反应的效果比A组和C组更为优越，C组和A组抑制插管时应激反应相似。A组拔管及意识恢复时间较B、C组长，C组拔管及意识恢复时间最短。 结论 瑞芬太尼联合咪达唑仑、丙泊酚、顺苯磺酸阿曲库铵用于腹腔镜胆囊切除的临床麻醉效果更为满意，患者诱导插管应激性小、术中血流动力平稳，副作用少，术毕拔管及苏醒快，可视为一种理想的静脉复合麻醉方法。
关键词 芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 腹腔镜 全麻
Objective to compare fentanyl, sufentanil or remifentanil in the clinical application of laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia. Methods 90 cases of patients undergoing cholecystectomy, according to different opioid induced and maintained by surgery, were randomly divided into group A (fentanyl group), group B (sufentanil group (group C). Remifentanil group), each group of 30 patients. Results the effect of stress reaction in B group inhibited intubation than A group and C group was better, C group and A group inhibited intubation stress response similar to group.A extubation and consciousness recovery time than B, C group, C group, extubation and consciousness recovery time a short conclusion. Remifentanil combined with midazolam, propofol and cisatracurium besylate for clinical anesthesia for laparoscopic cholecystectomy patients are more satisfied with intubation stress, hemodynamic stable operation, less side effects, faster recovery and extubation, can be regarded as an ideal anesthesia method.
Keywords Ventanishufintagreventa Ni; Laparoscopy; general anesthesia;
随着现代医学技术的不断发展，如今微创外科已逐渐成熟，临床麻醉技术也在不断更新。本研究是比较芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼用于气管插管静脉复合全麻腹腔镜下胆囊切除病人的临床麻醉效果 ，现将报告分析如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院从2014年1月～2015年8月接受腹腔镜胆囊切除手术的病人90例，根据诱导时辅用镇痛药的不同，随机分成三组：A组（芬太尼组）、B组（舒芬太尼组）、C组（瑞芬太尼组），每组各30例患者；90例患者体重43Kg～87Kg，年龄23～81岁，ASAⅠ～Ⅱ级；三组患者从年龄、体重、身高及ASA评级方面加以统计无明显差异（P>0.05）。
表1 三组患者一般资料比较
1.2麻醉方法
所有全麻患者均在手术前常规禁食，并于术前半小时常规肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g；入手术室前常规静脉输液，插管前先面罩高流量给纯氧6L/min去氮平衡，诱导插管后潮气量8～10ml/Kg，呼吸频率12次/min，均采取全凭静脉复合麻醉；术毕前30min内均不用咪达唑仑及顺苯磺酸阿曲库铵，术毕常规运用新斯的明0.5～1.0mg和阿托品0.25～0.5mg拮抗残余肌松，氟马西尼0.3～0.5mg拮抗镇静药物作用。
1.2.1 A组诱导：咪达唑仑0.03～0.05mg/Kg，芬太尼2～4ug/kg丙泊酚2～2.5mg/Kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15～0.2mg/Kg；麻醉维持：芬太尼3ug/Kg.h加丙泊酚0.75～1.0mg/kg.min持续静脉泵注，间或静脉注射咪达唑仑及顺苯磺酸阿曲库铵。
1.2.2 B组的诱导：咪达唑仑0.03～0.05mg/Kg，舒芬太尼3ug/kg、丙泊酚2～2.5mg/Kg；麻醉维持：舒芬太尼0.6ug/Kg.h加丙泊酚0.75～1.0mg/Kg.min持续静脉泵注，间或静脉注射咪达唑仑及顺苯磺酸阿曲库铵。
1.2.3 C组诱导：咪达唑仑0.03～0.05mg/Kg、瑞芬太尼2ug/Kg丙泊酚2～2.5mg/Kg顺苯磺酸阿曲库铵1.5～2mg/Kg，麻醉维持：瑞芬太尼0.1～0.2ug/Kg.min，丙泊酚0.75～1.0mg/Kg.min持续静脉泵注， 咪达唑仑、顺苯磺酸阿曲库铵间断静注。
1.3观测指标
对全麻诱导后3min及气管插管后3min的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）停药后拔管时间（min）、拔管后意识恢复时间（min）、药物副作用方面加以统计。
1.4统计学方法
数据采用专业SPSS17.0软件进行统计学分析处理，计量资料以表示，组间t检验，计数资料用(%)表示，采用X2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2.结果
本研究应用咪达唑仑复合异丙酚镇静，芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼镇痛，顺苯磺酸阿曲库铵辅以肌松全凭静脉复合麻醉取得了比较理想的临床麻醉效果。三组统计显示全麻诱导后3min及气管插管后3min的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）见表2、表3，P<0.05差异有统计学意义；B组抑制插管时应激反应的效果比A组和C组更为优越，C组和A组抑制插管时应激反应相似。A组拔管及意识恢复时间较B、C组长，C组拔管及意识恢复时间最短，血流动力学更稳定。本研究中引起心动过缓者A组3例，B组5例，C组则无；呛咳的发生A组有2例，B组和C组则无。延迟性呼吸抑制A组和舒B组分别发生过2例和1例，病人在PACU苏醒送回病房后产生了呼吸抑制的现象，瑞芬太尼组无延迟性呼吸抑制发生的病例。
表2 三组患者诱导后3分钟HR、SBP、DBP、MAP比较
3.讨论
芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼都是阿片受体激动剂，芬太尼类镇痛药应用于临床麻醉的副作用主要是通过激动脑干呼吸中枢u2受体产生剂量依赖性呼吸抑制，主要表现为呼吸驱动力减弱、呼吸时间延长、呼吸频率减慢，从而引起血氧饱和下降和对CO2敏感性下降[1]，若拔除管气管导管过早，则会造成SPO2下降，甚至呼吸骤停。
芬太尼主要是通过肝、肾代谢，故易在体内蓄积，对术后苏醒有一定影响；若诱导时推注过快，则易发生呛咳的现象，这可能与枸橼酸芬太尼中的枸橼酸触发了外周神经组织中的初级神经元末梢释放速激肽，引起神经源性炎症反应，造成支气管收缩，从而引发呛咳。
舒芬太尼的镇痛强度为芬太尼的5～10倍，作用持续时间为芬太尼2倍；因其亲脂性高，为芬太尼的二倍，体内消除则比芬太尼快，可快速扩散分布在体内各组织中，故此与血浆蛋的结合水平大大超过芬太尼；由于易透过血脑屏障，故苏醒时间比芬太尼短。
瑞芬太尼是近年来才出现的强效阿片受体激动剂，虽然瑞芬太尼与芬太尼在临床上有相似的效价，镇痛作用相似[2]；但因其能够被组织和血浆中的非特异酯酶代谢降解，不依赖肝肾代谢，故有清除率高、作用消失迅速、持续输注半衰期不变、长时间输注无蓄积的优点，所以被复合运用于许多手术时间长、麻醉用药量大的手术中；本研究表明，芬太尼和舒芬太尼随输注时间的延长而延长了拔管及苏醒时间，瑞芬太尼与芬太尼舒芬太尼相比起效及降解时间更短，副作用较少，从而安全实用。
咪达唑仑作为全麻诱导及术中镇静最主要的苯二氮卓类药物，因其诱导速度快、血流动力学稳定、不良反应少而被广泛使用，但其与氨基丁酸形成的复合物能够使患者的神经元产生抑制性突触后电位，从而对患者有镇静催眠作用；氟马西尼则是苯二氮卓类药物受体拮抗剂，而且能够明显提高丙泊酚诱导及麻醉术后患者的MMSE评分[3]，从而帮助患者的意识的恢复;临床中也要特别注意应先用肌松拮抗剂后才用氟马西尼更为妥当，以防引起患者肌松未完全消失却不能耐管而匆匆拔管，拔管后潮气量不足的危险。
丙泊酚因其有起效快、时效短、苏醒迅速、长时间静脉输注在体内无蓄积的优点而被广泛应用于临床全麻中，但其对循环功能有一定的影响，故高龄患者应酌情减量使用，以防发生低血压等不良反应。有报道丙泊酚对阿片类药物的代谢具有抑制作用，可以增加阿片类药物的血药浓度，阿片类药物也通过减少丙泊酚的分布和清除而增加其血药浓度，二者间的药效学作用相互协同[4]。瑞芬太尼的快速代谢使与丙泊酚的协同作用降低，因此患者的苏醒时间缩短。
此外，需要特别注意的是拔管后呼吸抑制的问题，芬太尼和舒芬太尼反复注射或大剂量注射后，在用药后3～4h出现延迟性呼吸抑制[5]，可能与血浆中芬太尼的浓度呈现第二次峰值的缘故；本研究中芬太尼组和舒芬太尼组均发生过病人在PACU苏醒后送回病房产生了呼吸抑制的现象，好在及时发现，经托下颌面罩加压给氧后才脱离了危险，所以临床中应特别要警惕；再者，病人在全麻手术后，神经肌肉的功能恢复往往效果不够理想，体内存在的神经肌肉阻滞剂会导致患者产生显著的不良反应，新斯的明可以抑制体内的乙酰胆碱酯酶，从而达到拮抗肌肉松驰药物的作用[6]，能够有效地拮抗顺苯磺酸阿曲库铵的肌松效应[7]。
综上所述，芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼用于气管插管静脉复合全麻腹腔镜下胆囊切除病人的麻醉均达到了临床效果 ，相比而言，瑞芬太尼联合咪达唑仑、丙泊酚、顺苯磺酸阿曲库铵用于腹腔镜胆囊切除的临床麻醉效果更为满意，患者诱导插管应激性小、术中血流动力平稳，副作用少，术毕拔管及苏醒快，可视为一种理想的静脉复合麻醉方法，还待与同仁们一起探讨。
参考文献：
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[6]任柏林，董铁立，老年患者不同剂量新斯的明拮抗顺式阿曲库铵效应观察[J]医药论坛杂志，2010,31（24）：148～150.
[7]李颖芬，欧阳葆怡，冉建，新斯的明拮抗顺式阿曲铵肌松效应时机分析[J].广东医学，2010,31（15）：2022～2024.
论文作者:夏继超
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第8期
论文发表时间:2017/10/20
标签：芬太尼论文; 全麻论文; 诱导论文; 患者论文; 抑制论文; 静脉论文; 阿片论文; 《中国医学人文》2017年第8期论文;