关键词：初级卫生保健；中国全科医学；发展及挑战
一、从HFA到UHC
HFA是国际初级卫生保健大会提出的目标，PHC是实现这一目标的主要策略。《宣言》发表后，各国均致力于改善人民健康，并取得了一定成效。在中国，1981年的出生时预期寿命为67.8岁（男66.3岁、女69.3岁），到2010年已提升至74.8岁（男72.4岁、女77.4岁）；从2016年到2017年，居民的人均预期寿命由76.5岁提高至76.7岁。但全球并未实现HFA的目标，卫生系统低效率和健康不公平的现象依然存在。UHC是目前的全球健康目标，是全球可持续发展目标的重要组成部分，可以保障人们在不遭受经济困难的情况下获得所需要的医疗保健服务，并将各种资源，特别是人力资源的利用最大化。从HFA到UHC，人们面临的健康挑战只增未减，而健康和卫生系统面临的挑战已经有别于20世纪70年代，但PHC仍然是践行全球健康策略的最佳途径。PHC并非一句简单的口号，而是一场切实的实践。实现PHC，不仅需要卫生工作者的努力，也需要整个社会和政府部门的协作。同样的，实施PHC面临的挑战，不仅局限在医疗卫生系统，也涉及全社会所有组织和个人，不仅包括政府部门的行动，也包括与市场和社会组织的合作。在目前信息技术高度发达的环境下，人们对PHC的需求发生了改变，如何实施PHC是需要思考与探索的问题。
二、中国全科医学发展面临的挑战
1、传染性疾病与慢性非传染性疾病
展望下一个40年，医疗和健康服务面临人口老龄化的严峻挑战，由此产生了日益增加和严重的慢性病疾病负担。1982年中国第三次人口普查数据显示，65岁及以上人口占总人口的比例为4.91%，而2017年该比例上升为11.4%；据预测，该比例在2027年将突破15%，2034年突破20%，2045年突破25%。40年前传染性疾病是主要疾病负担；而目前和未来40年，慢性非传染性疾病将成为主要疾病负担。因此，既往应对传染性疾病和单病种的基本医疗服务措施应“退居次位”，取而代之的是以改变行为方式、重点慢性病危险因素筛查为主的一级预防措施，以连续性健康管理、多种慢性病共病管理为主的二级预防措施，以维持生活质量、社会功能为主的三级预防措施。全科医学和预防医学的概念，尚未得到普遍的认识和认同。目前和未来的预防医学，已经从既往的以遏制传染性疾病的流行为重点，转移到以延缓病程和延迟发病、改善生活质量和促进健康为重点。人口老龄化是人类社会前所未有的挑战。医学界，特别是全科医学界，应该从教育培训、服务和管理，乃至系统的治理，做出与40年前不同的调整。
2、以医院为中心与以全科为中心
医院的传统或合理的功能，是对急症问题和复杂问题进行专科干预。第二次世界大战后到20世纪90年代，围绕医院的医学专科化已经形成，医学科技进步和开发主要围绕医院专科服务，使得居民认为医院和专科医生是挽救生命和治愈疾病的当然提供者。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以医院和专科医生为中心，将医疗服务延伸至社区的系统架构，在中国长期存在。日益复杂的专科化医学服务和不断涌现的医学技术革新，使医院服务费用升高的问题更为凸显，无论是社会医疗保险还是患者的自我支付，均是不可持续的。然而在很多国家，从以医院为中心到以社区为中心这个“调头”（Uturn）难度很大，医院和专家的“巨车”已经过于庞大，“转向”存在“翻车”风险。很多地区在尝试系统的“转向”，包括建立起以全科医学为主的社区卫生服务，用医院和社区卫生服务中心的双中心模式（分级诊疗）来平衡或挑战以医院为中心的单中心模式。在这个过程中，全科医学发展的过程漫长且存在阻碍，尤其是在缺乏基本医疗服务的社会和文化基础的地方。
3、以医生为中心与以患者为中心
长期以来，生物医学的和专科的医学干预在治病救人方面发挥着关键作用，治疗关系也以医生家长地位、患者被动服从（依从）地位为主要特征。40年前的信息技术并不发达，由于信息不对等，以医生为中心的服务可以有效地预防疾病和筛查危险因素（如分析传染病源、开展急症诊治）。但在目前，在以慢性非传染性疾病为主要病种和就诊原因的情形下，在信息高度发达的环境中，医生的权威地位受到挑战。（1）人们的健康服务需求增多，老年人群存在共病问题且这些疾病问题会长期存在。人们需要综合性的健康评估和疾病管理，但既往的医学教育和服务通常仅针对短期内的某种疾病，单独的医学专科服务和条块分割的卫生服务系统已经不能满足人们的医疗服务需求。（2）慢性病患者因长期患病，对疾病的认知逐渐提高，并尝试探索适合自身的应对经验和行为改变策略。居民的健康素养提高，更倾向于选择值得信任的医生就诊，更注重维护自身的权利。但在部分国家，依然存在未告知患者药物或治疗风险、实验室检查过度的现象。
目前和未来的医学服务，应该以患者为中心，即提供的服务是患者所需要的。在医患关系中，医生与患者属于互动形式的合作伙伴关系，医生应尊重患者并具有同理心，要与患者共同面对慢性病的挑战，而不是采用“医生给予、患者接受”的服务方式。医患关系应该是相互尊重的、相互知情的、相互参与的、相互支持的。以患者为中心的服务，可以改善医疗服务的可及性和公平性，增强患者对医护人员的信任，改善患者的就诊体验和医疗结局，同时也可以增强服务提供者的信心，提高其工作满意度和服务效率。在适当的时间和适当的地点，为患者提供适当的服务。
4、解决问题与协调服务
与40年前相比，患者的医疗服务需求更为复杂。全科医生不仅要有系统的知识和技能，还要有扎实的全科诊疗能力，可以解决社区居民大部分的躯体和心理健康问题，并具有在社区工作的胜任力。全科医生是居民健康服务最主要的第一接触，其接诊的患者涉及不同性别、所有年龄段、各种文化和信仰背景以及多种慢性病、用药、生活方式问题、躯体和心理共病、未分化疾病表现等。全科医学的职业化培训，也应该关注全科医生发现或解决具体社区健康问题的能力。
结束语
上述内容并未涵盖所有的全科医学发展面临的挑战，而且随着社会经济发展和卫生系统改革的进行，新的挑战也会不断出现。挑战代表着新的研究问题，进一步的全科医学研究可以从卫生系统改革和发展、全科医学学科建设和延伸、医患关系互动和支持等方面开展。
参考文献:
［1］世界卫生组织.阿拉木图宣言［EB/OL］.（1978-09-12）［2018-09-10］.http://www.who.int/topics/primary_health_care/alma_ata_declaration/zh/.
［2］世界卫生组织.Universalhealthcoverage（UHC）andworldhealthday［EB/OL］.（2018-04-07）［2018-09-10］.http://www.who.int/universal_health_coverage/en/.
论文作者:牛存义,袁学强,罗志远
论文发表刊物:《防护工程》2019年第1期
论文发表时间:2019/5/9
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