李金虎 陈效曦 孙英群 宋云川 北京市大兴区红星医院麻醉科 北京 １０００７６
【摘要】 目的 评价改良腰硬联合麻醉在高龄患者PFNA 手术中的安全性和有效性.方法 选取２０１２年１月至２０１５年１月于我院行粗隆间、转子间骨折手术的高龄、ASAⅡ－Ⅲ级患者１５０例,年龄６５岁－８５岁,双盲法随机分成改良腰硬联合麻醉组(Ⅰ组)５０例、腰硬联合麻醉组(Ⅱ组)５０例、连续硬膜外麻醉组(Ⅲ组)５０例.观察三组血压变化、感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间、麻醉效果、阻滞平面、下肢改良Bromage评分、痛觉恢复时间及不良反应.结果 三组１５min低血压发生例数Ⅱ组与Ⅲ组＞Ⅰ组比较差异显著(P＜０??０５).感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间、麻醉效果、下肢改良Bromage评分Ⅰ组、Ⅱ组明显优于Ⅲ组比较差异显著有统计学意义(P＜０??０５).痛觉恢复时间Ⅰ组明显短于Ⅱ组与Ⅲ组比较差异显著有统计学意义(P＜０??０５).阻滞平面、不良反应三组无明显差异.结论 评价改良腰硬联合麻醉在高龄患者PFNA 手术中是安全有效的.【Abstract】Objective]toevaluatemodifiedwaisthardjointanesthesiainelderlypatientswiththesafetyandefficacyofPFNA??Methods:betweenJanuary２０１２andJanuary２０１２inourhospitalbetweenlineintertrochanteric,rotorfracturesurgery,ASA Ⅱ Ⅲlevelinagedpatients１５０cases,６５－６５yearsold,doubleblindrandomizedintoimprovedwaisthardjointanesthesiagroup(groupⅠ)５０cases,thewaisthardjointanesthesiagroup(groupⅡ)５０cases,continuousepiＧduralanesthesiagroup(group Ⅲ)５０cases??Observethreesetsofworkingtime,bloodpressurechange,sensoryblockadeanesthesiaperfecttime,anestheticeffect,blockplane,modifiedBromagescoreoflowerlimbs,painrecoverytimeandadversereactions??Resultsthreegroupsof１５minhypotensionoccurredcasesⅡandⅢ group＞ Ⅰ groupsignificantdifference(P ＜０??０５)??Sensoryblockadeeffecttime,blockperfecttime,anestheticeffect,lowerlimbsmodifiedBromagescoreⅠ group,Ⅱ Ⅲ groupisobviouslybetterthanthemoresignificantdifferencewasstatisticallysignificant(P ＜ ０??０５)??PainrecoverytimeⅠ significantlyshorterthanⅡ groupcomparedwithⅢgroupsignificantdifferencehadstatisticalsignificance(P＜０??０５)??Blockplane,adversereactions,nodifferencebetweenthethreegroups??ConclusionevaluationPFNAwaisthardjointanesthesiainelderlypatientsintheoperationissafeandeffective?? 【关键词】 改良;腰硬联合麻醉;甲磺酸罗哌卡因;高龄;PFNA 内固定术【中图分类号】R４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１２１７－０１
随着社会老龄化的发展,为了提高高龄骨折患者的生活质量要求行骨科手术日益增多.高龄患者生理机能和代偿能力明显下降,麻醉风险明显提高. 在我们基层医院人员短缺和监测精准度不高的情况下,行准管内麻醉比全身麻醉安全系数较高.在这种前提下,我们对腰硬联合麻醉进行改良,并与传统腰硬联合麻醉、连续硬膜外麻醉进行比较,改良后在高龄患者骨科PFNA 手术中的安全有效及可行性.
１ 资料与方法
１??１ 一般资料 选取２０１２年１月至２０１５年１月于我院行转子间和粗隆间骨折行PFNA 内固定术的高龄、ASAⅡ－Ⅲ级患者１５０例,年龄６５岁－８５岁,体重６０kg－８０kg,男９３例,女５７例.其中行转子间骨折６４例,粗隆间骨折８６ 例.多数患有高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、COPD 等慢性疾病.双盲法随机分成改良腰硬联合麻醉组(Ⅰ组)５０例、腰硬联合麻醉组(Ⅱ组)５０例、连续硬膜外麻醉组(Ⅲ组)５０例. １??２ 麻醉方法 术前一天进行常规术前访视,进行心理干预及基础病用药指导.患者不给予麻醉前用药,入室后常规连接监测,开放上肢静脉通道及吸氧.根据不同液体在血管留存时间和功能不同[１].３０min内给予６％羟乙基淀粉(１３０/０??４)氯化钠注射液３００ml,同时行桡动脉和颈深静脉穿刺测压.术中输液８－１０ml/kg/h输入羟乙基淀粉氯化钠注射液和复方氯化钠注射液(１:１).三组使用的甲磺酸罗哌卡因浓度均为０??８９４％,与０??７５％盐酸罗哌卡因麻醉效应和安全性相似[２].出血４００ml以上酌情给与红细胞悬液和血浆.１??２??１ Ⅰ组L２－３间隙硬膜外穿刺成功后,置入腰麻针见脑脊液回流后腰穿针斜面水平,根据患者体重(０??０１２５ml/kg)[３],蛛网膜下腔注入甲磺酸罗哌卡因[３]０??７５ml－１ml(注药速度０??１ml/s),向头置入硬膜外管３cm,回抽无脑脊液注入２％盐酸利多卡因３ml.平卧后５min无全脊麻和局麻药中毒等表现,再经硬膜外更管注入甲磺酸罗哌卡因３ml－５ml.１??２??２ Ⅱ组L２－３间隙硬膜外刺成功后,置入腰麻针见脑脊液回流后腰穿针斜面水平,根据患者体重(０??０２５ml/kg)蛛网膜下腔注入甲磺酸罗哌卡因１??５ml－２??０ml(注药速度０??１ml/s),向头置入硬膜外管３cm,后平卧.１??２??３ Ⅲ组L２－３间隙硬膜外刺成功后,水平注入２％盐酸利多卡因３ml试验５min后无全脊麻现象出现在水平注入甲磺酸罗哌卡因５ml－７ml.向上置管３cm 平卧. １??３ 观察指标 观察三组血压变化(麻醉后１５min血压下降到入室三次收缩压平均数的２０％以上)、感觉阻滞起效时间(注药即刻到手术部位无痛觉的时间)、麻醉效果(优:切皮无痛,无牵拽反应;良:切皮无痛,有轻度牵拽反应;差: 切皮轻度疼痛,牵拽反应明显)、最高阻滞平面、下肢改良Bromage评分(０分无运动阻滞,１分不可抬腿但可屈膝,２分不能屈膝但能动踝;３ 分不能动踝但能动趾,４分完全运动阻滞)、术后镇痛效果、不良反应. １??４ 统计学处理 使用SPSS１８??０统计学软件进行分析,数据资料以均数＋ 标准差表示,计量资料采用t检验,计数资料采用卡方(X２)检验,P＜０??０５为有显著差异.２ 结果三组患者年龄、性别、体重、术前合并症、麻醉前一般情况、术后镇痛、及ASA分级差异无统计学意义.三组患者低血压例数Ⅰ组明显低于Ⅱ组、Ⅲ组有统计学意义(P＜０??０５).由于PFNA 内固定术手术步骤简单均在１??５小时内完成手术不需追加药.感觉阻滞起效时间、阻滞完善时间、麻醉效果和改良Bromage评分Ⅰ组、Ⅱ组相当但明显优于Ⅲ组有统计学意义(P＜０??０５),Ⅲ组有两例麻醉失败改为全麻.痛觉恢复时间Ⅰ组明显短于Ⅱ组与Ⅲ组比较差异显著有统计学意义(P＜０??０５).阻滞平面、术后不良反应Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组相当,无统计学意义(P＞０??０５).术后镇痛效果三组VAS:１－２分,有个别病例有轻度恶心、皮肤瘙痒,未曾给予特殊处理.三组术后均未出现明显并发症, 仅Ⅲ组有三例出现恶心、呕吐.
３ 讨论
高龄人群为股骨粗隆间骨折的多发人群,患者各系统功能减退明显,多合并有多系统疾病和慢性病,所以选择安全、有效、对全身系统影响小的麻醉方式对高龄患者来说非常重要.麻醉方式的选择应兼顾患者的具体情况和手术的要求,尽量选择对患者影响小的麻醉方式以利于术后恢复.选择椎管内麻醉可降低心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生率[４].由于支配下肢的脊神经来自腰骶神经丛,L５ ~ S１神经根粗大,硬膜外麻醉虽然能完成手术,但常发生阻滞不全,肌松效果差,和阻止失败等情况,文献报道阻滞不全和失败发生率可达９??５％[５].腰硬联合麻醉以腰麻阻滞效果弥补硬膜外阻滞不全的不足,药物用量少,起效快,镇痛及肌松满意.传统的腰硬联合麻醉是先一次性腰麻给药满足手术要求,腰麻作用消失前,辅助硬膜外用药,解决了腰麻作用时间有限、术后镇痛的问题.但由于传统腰硬联合麻醉起效快,蛛网膜下腔用药量较大,起效后易出现血压下降等循环较大波动,需要快速输液,使用缩血管药物.笔者在长期的临床工作中, 对传统腰硬联合麻醉进行改良,就是在腰麻少量给药的同时硬膜外给药,在腰麻阻滞平面还没固定前,利用增加硬膜外的压力来增加腰麻药的扩散及局麻药在硬膜外的效果使麻醉效果达到预期的要求,有效地减少传统要硬联合对循环影响大的不良情况的发生;同时与硬膜外相比阻滞起效快,可明显减轻疼痛时对高龄患者的不利影,肌松效果好明显减少PFNA 内固定术中骨折复位的时间,因此大大降低了患者术中的风险.但是,本方法的操作难度在于腰麻的注药量、速度以及硬膜外立即给予利多卡因时如何辨别是否存在全脊麻,可以通过患者的神志、血压变化等来观察,这需要在临床中不断地总结和积累. 本结果显示,改良式腰硬联合麻醉是在减少腰麻药量的同时增加硬膜外给药的方式,取得和传统的腰硬联合麻醉同样的效果,有足够宽的麻醉阻滞范围和足够的肌松作用满足手术需要;并且麻醉后患者生命体征更稳定,不需要预先大量扩容,值得临床推广.参考文献[１] 庄心良,曾因明,陈伯鉴?? 现代麻醉学[M]?? 第三版?? 北京:人民卫生出版社,２００３:３８０－３１２?? [２] 肖小华?? 甲磺酸罗哌卡因与盐酸罗哌卡因的生物学等效性分析[J]?? 第三军医大学学报,２００６,２８(１９):１９６８?? [３] 卢钊楷,韩全国,等,改良式腰硬联合麻醉在瘢痕子宫剖宫产手术的应用[J]??中国医学创新杂志,２０１３,１０(１２):５４－５６?? [４] 樊国华?? 甲磺酸罗哌卡因腰麻在高龄患者前列腺电切术中的应用[J]?? 包头医学院学报,２０１２,２(２８):７０?? [５] GlantzL,DrengerB,GozalY,Perioperative myocardialischemiaincataractsurgerypatients:generalversuslocalanesthesia??AnesthAnalg,[ ２０００,９１:１４１５－１４１９?? ６] 曹灵敏,李胜德,马桂芬,等?? 腰麻－硬膜外联合麻醉在高龄老年患者的应用[J]?? 临床麻醉学杂志,２００４,２０:７４２??
论文作者:李金虎 陈效曦 孙英群 宋云川
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/7
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