湖南省人民医院湖南省师范大学附属第一医院 湖南省长沙市 410005
摘要：目的：分析肝内外胆管结石患者行腹腔镜肝切除联合胆道镜治疗的临床效果。方法：以我院于2016年1月~2017年1月期间所收治的左肝内外胆管结石患者共113例为研究对象，对所有患者均行腹腔镜肝切除联合胆道镜治疗。其中合并胆总管结石为27例，胆囊结石22例。通过腹腔镜进行肝左外叶或者左半肝切除，并经过左肝管残端位置将电子胆道镜插入，联合取石网篮对肝外胆管以及右肝管进行取石。结果：手术时间最长为4.5小时，最短为2小时10分钟。手术中出血量最多为350ml，最少为40ml。110例患者手术后2-4日内拔除腹腔引流管，有3例有轻度胆漏，分别于15天和20天拔除，有1例因胆漏重没有拔除，带管出院，无死亡病例，残石率6.2%（7例），术后经窦道胆道镜取石，复查CT或者B超无结石残留。随访6-26月，B超或CT显示无结石复发。结论：肝内外胆管结石患者行腹腔镜肝切除联合胆道镜治疗价值显著，值得临床进一步应用和参考。
关键词：腹腔镜；肝内外胆管结石；胆道镜；肝切除；效果分析
v胆石症是我国多发常见病，可能因解剖关系，以左肝内胆管结石较多见，开腹肝部分切除是治疗肝内胆管结石的主要方式，规则性肝切除的应用几率逐渐提升，同时在微创以及腹腔镜探查技术不断创新和深化的过程中，腹腔镜左肝切除术已经逐渐成为当前对左肝内胆管结石患者治疗的关键方法。针对于此，本文将以我院于2016年1月~2017年1月期间所收治的肝内外胆管结石患者共113例为研究对象，评定采用腹腔镜肝切除联合胆道镜治疗的临床价值。
1 资料与方法
1.1 临床数据
在2016年1月~2017年1月期间，我院共收治肝内外胆管结石患者113例，其中男性68例，女性45例，最大年龄68岁，最小年龄24岁，中位年龄（48.4±2.32）岁，最长病程16年，最短病程6个月，平均病程（33.2±5.3）月。出现腹痛的患者86例，发热患者26例，皮肤黄染25例。113例患者手术前均予以肝胆胰彩超诊断处理，同时进行上腹部CT检查以及MRCP成像分析，确诊为左肝胆管多发结石病。结石数量最多8枚，最少2枚，直径在0.3-2.4厘米左右。其中属于肝II、III段患者为83例，IV段合并II或者IV段合并III的患者为30例。113例患者均不同程度合并肝纤维化以及肝萎缩。肝功能判定为Chilid-PughA级。
入选标准：多发性结石在左肝段、肝叶或者左肝内；肝组织出现纤维化以及萎缩的情况，左肝叶胆管或者肝段受阻；肝功能Chilid-PughA级。排除依据：胆总管结石数量＞3个；合并肝门部胆管狭窄。
1.2 方法
对所有患者予以全麻和气管插管处理，保持左侧倾斜仰卧分腿位，头高足低，并根据术中情况更换为左倾或右倾体位。手术医师两名，主刀站患者右侧，一助站患者左侧，显示器位于患者头侧，扶镜手站患者两腿中间。采用“五孔法”布置戳卡及建立气腹：其中CO2气腹压力最大为14mmHg，最低为12mmHg。在脐部左上缘做1.5cm纵形切口，气腹针穿入腹腔后注入CO2 气体3.5L，将10mm Trocar放置进入，以此将其作为观察孔。对患者腹腔以及胆囊和肝脏情况进行全面探查，确保手术可以操作。在剑突下2-5cm、左和右锁骨中线肋缘下2cm、右腋前线肋缘下1cm分别做10-5mm切口，分别放置12mm、12mm、5mm、5mm Trocar操作通道。对胆囊三角位置进行解剖处理，将胆囊动脉以及胆囊管分离处理，采用Heme-Lock夹将胆囊动脉关闭同时切断，在胆囊管距离胆总管0.5厘米放置2枚，将胆囊管切断，采用顺逆结合的方式将胆囊游离并将胆囊切除。纵行切开胆总管，胆道镜配合取石网篮取尽胆总管内结石并检测oddi括约肌正常开闭，向上探查左右胆管直到2-3级胆管，保留侧肝胆管未见狭窄及结石，决定按计划切除左半肝或肝左外叶。解剖肝十二指肠韧带，套通文氏孔，放置Pringle阻断带。用超声刀或者电凝钩切断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带和左三角韧带，稍游离第二肝门前方纤维组织，显露肝左静脉。
若切肝左外叶，则在镰状韧带左侧1cm电凝钩绘制预切线，应用Pringle阻断法控制入肝血流，阻断采用“15+5”模式。自肝圆韧带根部左侧缘开始切肝，因距离肝膈面1cm的肝实质内没有粗大脉管，可以直接用超声刀快速断肝，进入到肝实质内部，改为“微榨法”[1]，遇到超过2mm的脉管，予以Heme-Lock夹闭，II、III段动脉及门静脉结扎，保留胆管断端，胆道镜可通过胆管断端取尽左肝内叶的残石及再次探查胆总管是否有结石下移，后缝合胆管断端，肝断面用双极电凝巩固止血，常规放置T管，并测漏，文氏孔及肝断面各留置一根腹腔引流管。
若切左半肝，则沿肝总动脉向肝门部游离直至找到肝右动脉、肝左动脉、肝中动脉汇合部，距汇合部0.5cm结扎并离断肝左动脉，同理处理门脉左支，此时根据缺血分界线，在距肝膈面1cm的肝实质内无粗大脉管，直接用超声刀快速断肝，找到肝中静脉属支，沿属支直到肝中静脉主干，在肝中静脉左侧以肝中静脉为指示方向以“微榨法”逐步推进[1]，肝中静脉平面上粗大的脉管很少，遇到大于2mm脉管则予以Heme-Lock夹闭，直至第二肝门，予以Endo-GIA离断肝左静脉，以胆道镜从左肝管断端检查右肝管及胆总管是否有残石，后缝扎左肝管，肝断面以双极电凝止血，常规法放置T管，向T管内注水，观察肝断面是否渗漏，根据情况予以缝扎，腹腔引流管经文氏孔末端至左肝断面。标本于脐上戳孔适当延长切口取出标本。
1.3 效果判定标准
对患者手术后半年的效果进行判定，其中胆道症状全部消失，患者可以正常进行工作和劳动，体重上升判定为优秀；良好则表示手术后初期症状有发作的趋势，应用药物治疗后好转；没有任何好转，判定为差。
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1.4 统计学分析
113例患者所有临床数据均行SPSS17.0软件处理。
2 结果
113例患者无手术失败情况，通过腹腔镜下规则肝左外叶切除91例，左半肝切除22例，联合进行胆囊切除22例。所有患者均通过左肝管残端置入胆道镜取石并探查各级肝内管。手术时间最长为4.5小时，最短为2小时10分钟。手术中出血量最多为350ml，最少为40ml。110例患者手术后2-4日内拔除腹腔引流管，有3例有轻度胆漏，分别于15天和20天拔除，有1例因胆漏重没有拔除，带管出院，无死亡病例，T管造影发现肝内外胆管残石的7例，残石率为6.2%，术后均经T管窦道行胆道镜取石，直至复查CT或者B超无结石残留。随访6-26月，B超或CT显示无结石复发。
3 讨论
肝内胆管结石是我国常见的良性疾病，为我国高发病症之一[2]，我国人群发生率为7.9％[3]，肝胆管结石在我国南方地域、沿海地域的发病率要高于北方，其感染及胆汁排泄受阻是导致肝胆管结石发生的关键因素[4]，也可以说肝胆管结石发生的原因常是感染以及胆汁排泄受阻造成[5]。如肝胆管结石没能及早救治，在长期反复发作过程中，会继发出慢性胆管炎、胆管梗阻以及肝纤维化情况，导致局部肝叶或者肝段呈现为萎缩的情况，最终病症加重变为胆管癌[6]。
一般临床中，我们采取的“取尽结石、解除梗阻、通畅引流、切除病肝”等24字原则[7]，主要方式就是切除病变及损害严重的肝脏，达到清理病灶目的[8]，将全部结石取净，并解除胆道梗阻，达到胆汁通畅引流目的，因此采用规则性肝切除是临床最为关键适用的一种治疗肝胆管结石的方式。在20世纪90年代[9]，外国研究人员开展了腹腔镜肝切除的相关研究[10]，而在腹腔镜器械技术的不断发展以及技术提升状态下，腹腔镜肝切除手术日益成熟，并逐渐应用在临床中。21世纪[11]，外国研究学者对超过2800例腹腔镜肝切除患者的临床数据予以调查分析，证实原本的腹腔镜肝切除已经从局部肝段切除提升到半肝切除的水平。也就是说肝切除进行中，通过Pringle阻断方法及“15+5”模式能够最大程度的对入肝血流进行控制[12]。
在本次研究中，113例患者均采用此种方法进行治疗，通过数据证实，手术中出血量均能控制在350毫升以下，在对入肝血流的安全时间进行阻断的相关分析中，临床认为最佳时间是15-20分钟左右，但同时也有不同研究专家认为是45分钟，我们为减少缺血再灌注对肝脏的损害，采取“15+5”模式阻断入肝血流，一般肝胆管结石多在左外叶和右后叶中产生，左肝胆管结石占据的比率高达80%，常常合并胆囊结石以及胆总管结石。进行合并肝外胆管结石的左肝内胆管结石常用的手术方式主要有2种，第一种则为常规开腹左肝切除处理，手术过程中进行“四边法”切开胆总管取石处理，进行T管引流，以此达到临床治疗效果；第二种为腹腔镜肝切除联合电子胆道镜、网篮取石。本次研究采用第二种方式处理肝内外结石，113例患者中，只有3例因为出现胆漏情况而在手术后2-4日内没有成功拔除引流管，胆漏率为2.7%，后经过积极救治均痊愈[13]。术后2月T管造影发现肝内外胆管残石的7例，残石率为6.2%，相比于10年前我院残石率（10.9%）明显下降[7]，可能考虑如下几个原因：1.手术技巧的大幅度提升，如电子胆道镜和取石网篮的使用；2.先进的医疗设备大量在临床应用，如电子胆道镜的广泛应用，基本保证每台结石手术都能使用；3.腹腔镜具有放大效果，显示器清晰度高，具有开腹手术不可比拟的优势。残石患者术后均经T管窦道行胆道镜取石，直至复查CT或者B超无结石残留。随访6-26月，B超或CT显示无结石复发。
综上所述，进行腹腔镜左肝切除及经左肝管残端胆道镜取石，较常规开腹手术持平甚至更低的残石率及胆漏率，切口较传统手术小，不仅能缩短患者的住院时间，还能提升临床满意度，因此腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗左肝内胆管结石的手术是安全可行的，胆道镜可达到很好的治疗效果，应该在各大医院推广运用。
基金项目：湖南省教育厅科学研究资助项目（17C0963）；湖南省科技厅科技计划资助项目（2009SK3079）；湖南省科技厅科技计划重点项目（2015SK2050）；中国博士后科学基金资助项目（2017M620347）。
参考文献：
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[13] Author：Yang Yong，Li J，Fan Y，et al.Clinical efficacy of reoperation by laparoscopy and choledochoscopy for the treatment of extrahepatic bile duct stones[J].2015.
作者简介：彭沙勇，湖南省人民医院（湖南师范大学附属第一医院）肝胆外科硕士研究生，主要从事肝胆外科疾病方面的研究。
通信作者：彭创，Email：pengchuangcn@163.com
论文作者:彭沙勇
论文发表刊物:《健康世界》2018年11期
论文发表时间:2018/8/24
标签：结石论文; 胆管论文; 胆道论文; 患者论文; 腹腔镜论文; 肝胆论文; 胆囊论文; 《健康世界》2018年11期论文;