广西柳州市人民医院超声科 545006
剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊种植于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一[1]。瘢痕妊娠的孕卵在生长发育过程中，大部分流产，常常误诊为不全流产而行吸宫术或药物流产，则有可能导致难以控制的大出血，子宫破裂、子宫切除等严重后果，甚至危及生命[2]。因此，应早期超声检查，明确诊断，及时临床治疗。
1、流行病史
CSP的概念早在1978年由Larsen及Solomon首次提出，并报告1例CSP，但未引起足够重视[3]。1994年北京协和医院尹雪彬等在国内首次报道，以后刘欣等陆续报道了100余例。
CSP最初发病率很低，Jurkovic[4]在2003年报道CSP在早孕人群发生率为1：1800；2004年Seow[5]报道CSP在早孕人群中发生率为1：2216。近年来，全球范围CSP的发生率明显上升，在中国尤为明显[6，7]。CSP发生率的增加可能和剖宫产率的增加、宫腔操作增加（重复人流、宫腔镜等）、临床对该疾病认识提高、超声医生诊断水平的提高和MRI的应用等有关。随着我国二胎政策的开发，有再生育要求妇女增多，CSP发病可能会继续增加。
2、发病机制及原因
关于孕囊异位种植于子宫剖宫产瘢痕的发生机制尚不明确，目前比较公认的有：“窦道与壁龛假说”[8]：受精卵通过剖宫产瘢痕裂隙或子宫内膜与瘢痕间的窦道侵入子宫内膜层完成植入。“滋养细胞行为生物学假说”[8]：滋养细胞正确植入子宫内膜是成功妊娠的关键，植入部位与时间的异常可造成病理妊娠。剖宫产手术等有创操作对子宫内膜的损伤可能导致内膜准备不充分，不利胚胎着床，从而使滋养细胞侵入子宫下段剖宫产瘢痕处细胞外基质，形成CSP。“损伤于炎症反应假说”[8]：研究认为，一定程度的子宫内膜损伤能调动机体的炎症及损伤修复反应，加速子宫内膜的着床准备，提高胚胎植入的成功率。剖宫产后子宫切开愈合与异物反应使局部的慢性炎性反应持续存在，促炎因子的分泌、炎症细胞的募集、粘附分子的表达可能使受精卵更易植入剖宫产瘢痕结缔组织。
CSP的发病是多因素的，比较公认的发生危险因素包括：多次手术史（剖宫产术或子宫肌瘤切除术）、子宫手术和后续妊娠间隔时间短的等。Maymon等[9]指出在“臀位”行剖宫产时患者的子宫下段往往形成不良，术后子宫切口瘢痕处常难以愈合或愈合较差，导致孕囊种植其中，促使CSP的发生。
3、临床表现及体征
CSP早期临床表现不典型，36.8%患者基本无症状，38。6%患者有阴道出血，部分患者感到腹部不适或疼痛，只是在超声检查时偶然发现CSP[10]。妊娠中期的CSP患者可有轻微切口瘢痕局部疼痛，子宫破裂时常伴突发的激烈腹痛、晕厥，体检发现腹腔出血。部分患者为人流术时大出血，或术后持续出血，或药流失败大出血。
妇科检查子宫增大、软，或增大不明显；可能于子宫偏一侧突起。峡部膨大或不明显，宫颈检查无异常；有阴道出血者宫颈可膨大。
4、剖宫产瘢痕妊娠超声检查
超声检查简单、方便，是诊断CSP最常用的方法。目前大多数文献报道CSP的诊断都是依赖于超声，超声检查的诊断敏感度达85.5%[11-12]。
4．1超声检查方法：
4.1.1二维超声检查：使用经阴道探头配合经腹探头，经多方、多角度动态扫查。仔细观察妊娠囊着床的位置与子宫浆膜层的距离，应用彩色多普勒超声观察孕囊周围肌层或病灶内的血流情况，并获取其彩色多普勒频谱，记录阻力指数。测量瘢痕妊娠处子宫肌层的厚度，观察瘢痕的位置与子宫下段的关系及子宫体、宫颈情况。
4.1.2三维超声检查：先行子宫、宫颈、双附件及盆腔阴道二维多切面连续超声检查。其后打开三维取样框，调整取样框大小，将取样框对准子宫下段，启动三维成像模式，得到重建的的子宫下段三维图像，启动三维成像模式，得到重建的子宫下段三维图像，然后调节X、Y和Z轴。从三个平面观察子宫切口瘢痕的部位及其与子宫下段孕囊或妊娠包块的位置关系，孕囊周边血流分别情况及血流信号来源[13-14]。
4．2超声诊断标准：
超声提示妊娠物位于子宫前壁下段剖宫产术瘢痕处，肌层血流丰富，呈低阻型流速曲线；宫颈为正常形态，内外口紧闭；再结合血HCG便可诊断[12]。1997年Godin等[15]提出瘢痕妊娠的超声诊断标准：宫腔内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊位于子宫峡部前壁；膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。为了减少误诊，Jurkovi等[16]强调妊娠子宫与膀胱之间应存在子宫肌层的缺失，并增加如下诊断标准：1、在三维多普勒超声中，CSP的妊娠囊血流灌注良好，而流产的妊娠囊存在血流灌注缺失；2、“滑动器官征”阴性：当阴道内探头轻轻加压时，妊娠囊在子宫内口水平的位置无移动。但是，Maymon等[17]反对这种操作，因为可能导致阴道出血，甚至子宫破裂。
以上标准适用于大多数CSP的超声诊断，但是不够完善。部分患者就诊时间的不同，或忽略早期超声检查，来检查时已无典型超声图像，易引起误诊。
近年来发展的三维虚拟计算机辅助分析技术能自动测量妊娠囊体积，特别是3D-CPA可更好的显示妊娠囊的立体血供情况，还可监测CSP治疗前后子宫瘢痕处新生血管数量的变化，可以为治疗方法的选择和预后提供更多信息[18，19]。3D-US弥补了二维空间显像不足的弱点，但三维超声如何解决伪像问题、图像采集的时间、技术问题等，使3D-US更真实、准确地反映CSP整体信息，同时减少扫查时间及漏诊率，都是待解决的问题。因此目前3D-US尚不可能替代二维，只能作为二维的补充与完善。
4．3超声声像图分型[20]
4.3.1单纯孕囊型：表现为妊娠囊着床在子宫下段瘢痕处，部分妊娠囊内见卵黄囊及胚芽，部分可见胎心搏动，妊娠囊较大时明显向膀胱凸出，前方肌层变薄，妊娠囊旁可见丰富低阻血流，CDFI：显示滋养血流来自切口肌层。
4.3.2混合包块型：表现为子宫下段内膜形态失常，同时在前壁下段瘢痕处见强弱不均团块回声，团块回声呈海绵状或网格状与肌层分界不清。
4.3.3部分位于宫腔型：一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分位于下段宫腔，妊娠囊变形，且伸入瘢痕处的妊娠囊呈锐角，或妊娠囊明显被拉长。
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4．4鉴别诊断
在妊娠的不同阶段，超声声像图也表现各异，在诊断过程中主要需与以下疾病进行鉴别：
4.4.1宫颈妊娠：宫颈膨大，宫颈内口关闭，子宫前壁下段肌层完整，彩色多普乐显示周边可见滋养层血流信号。
4.4.2不全流产或难免流产：不全流产或难免流产时妊娠物滞留于宫腔下段或宫颈管内，包块周围无血流信号或血流信号不丰富，这可作为与瘢痕妊娠鉴别的重要征象，自然流产患者，在连续检测中妊娠囊形态和位置可发生变化。
4.4.3滋养细胞疾病：滋养细胞疾病表现为充满蜂窝状、小圆形无回声区，肌层菲薄，包块可位于子宫的任何位置，患者妊娠反应明显，血β-HCG异常增高，肺内可有转移灶。
总之，CSP虽发病率较低，但随着近年来剖宫产率的迅速持续上升，CSP的发病率也呈上升趋势，一旦处理不当可能造成子宫破裂、大出血等严重并发症，轻则丧失生育功能，重则造成孕妇死亡，应该引起妇产科临床医生的重视。提高CSP的诊断水平，早诊断，及时治疗至关重要。超声具有无创、经济、可重复等优点，几乎没有禁忌证，超声表现不仅可以为CSP的诊断鉴别诊断提供可靠依据，而且还是选择治疗方案、辅助治疗及治疗后随诊过程中的重要参考指标，所以超声成为临床公认的CSP的首选诊断方法。近来文献报道，经阴道超声可用于早孕期瘢痕的评估及胎盘植入的筛查[21-22]。广大超声医生随着对CSP认识的提高，以及检查技术的发展，使早期明确诊断成为可能，但我们也应该注意提高警惕的同时，提高鉴别诊断的水平，减少过度诊断的发生。
参考文献：
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论文作者:黄静
论文发表刊物:《航空军医》2016年第22期
论文发表时间:2016/12/8
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