关键词：肛瘘；分类；特征；手术治疗
1.肛瘘的分类
近年来，在肛瘘的分类诊断方面有了很大的进展。肛瘘的分类法有多种，目前多用Parks法。根据瘘管与肛门括约肌的解剖关系分为［6］：（1）括约肌间肛瘘，约占70%，大部分为低位肛瘘，瘘管仅穿过了肛门内括约肌，位置比较低，内口多在齿状线部位，外口经常也只有一个，距肛门3～5cm；（2）经括约肌肛瘘，可以是低位或者是高位肛瘘，约占25%，瘘管穿过肛门内外括约肌，位置稍高，内口常在齿状线处，外口经常不止一个；（3）括约肌上肛瘘，比较少见，约占５%，为高位肛瘘，瘘管向上穿过肛提肌，达到肛管直肠环以上水平，然后向下经坐骨直肠窝穿透皮肤，内口多在齿状线处，外口距肛门较远，由于瘘管累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术；（4）括约肌外肛瘘，最少见，约占1%，瘘管穿过肛提肌，直接与直肠相通，这种肛瘘多由克罗恩病、肠癌或者外伤所致，因此要注意处理原发灶。见图1。
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A.括约肌间肛瘘；B.经括约肌肛瘘；C.括约肌上肛瘘；D.括约肌外肛瘘。
图1Parks肛瘘分型
另一种分类方法，将肛瘘分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘。单纯性肛瘘，只有一个内口、外口及瘘管，包括括约肌间肛瘘和涉及30%以下肛门外括约肌的经括约肌肛瘘。复杂性肛瘘，有2个以上瘘口和瘘管（含支管、盲管），瘘管可较长、弯曲，包括涉及30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘以及括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘、马蹄形肛瘘。此外，合并炎症性肠病、放射性肠炎、恶性疾病、大便失禁、慢性腹泻相关性疾病以及女性会阴部发生的肛瘘也被认为属于复杂性肛瘘［7-8］。临床上还常以瘘管位置将肛瘘分为低位肛瘘和高位肛瘘，低位肛瘘是指瘘道位于肛管外括约肌下三分之一处，高位肛瘘是指瘘道穿过外括约肌上三分之二处。在各种分类方法中，Parks法是最基础的分类法，由于肛瘘手术的发展，将肛瘘分为低位瘘管或高位瘘管似乎更为实用，对进一步的临床治疗具有一定的指导意义［9］。
2.肛瘘的手术治疗特征
肛瘘很难自愈，且长期迁延不愈有癌变的可能，必须进行积极治疗，手术仍然是目前最主要的方法。治疗原则为对症治疗、处理好内口、旷置或完全根除瘘管、充分引流局部感染、保护括约肌功能、最小化复发率和大小便失禁风险等［9,］。正确辨认并处理内口，是治疗肛瘘的关键。有研究表明，肛瘘手术失败的最大原因是术后内口处理不当，其次是瘘管处理不彻底，也包括术后换药不规范及引流不畅，异物残留及误诊等因素。处理主管的同时也不能忽视彻底清除支管的重要性。术后处理充分引流可以加快肛瘘愈合，而保护括约肌功能关系到手术的成败及患者的生活质量。肛瘘虽然是良性疾病，但仍然会对患者的生活质量产生负面影响，如引起疼痛、社会卫生方面的不便，严重时甚至会导致脓毒血症。尽管处理肛瘘的方法有着悠久的历史和广泛的应用，但仍然是当今结肠直肠外科中最具挑战性和争议性的课题之一［7］。没有任何一种手术方法完全适合所有肛瘘患者，应根据患者具体病情、解剖情况、术者经验来决定术式［7］。
3.肛瘘的手术治疗分析
3.1肛瘘实、虚挂线术
肛瘘挂线术，有“实挂”与“虚挂”之分。前者以橡皮筋代刀，利用富有弹性的挂线紧力慢性勒开外括约肌深层以上的瘘管，边切边对局部组织纤维增生进行粘连固定处理，保护肛门括约肌功能，适用于高位肛瘘及肛隐窝感染肛瘘的治疗，避免因快速将括约肌勒断而肌肉回缩引起肛门失禁［10］。“虚挂”则用橡皮筋或粗丝线贯穿瘘管并不切割，从而起到引流作用。经过长期充分引流，使得局部炎症消散，达到治疗目的，目前中医外科使用最多。挂线一般术后7天左右脱落，“虚挂”拖线则于术后2周左右撤除。如挂线张力太大切割过快，脱落太早可能影响肛门控便功能，挂线脱落过迟可能引起瘢痕凹陷；拖线撤线过快，残留管壁炎症消散不彻底，愈后易复发，而撤线过慢易引起异物刺激管壁而纤维化，从而影响管腔闭合。相对于肛瘘切开术及切除术，挂实线及虚线具有较高的安全性容易为大多患者所授受，仍然是肛瘘治疗的主要方法。
3.2括约肌瘘管结扎术
（（LIFT））括约肌瘘管结扎术（ligationoftheintersphinc?tericfistulatract，LIFT）是2007年由泰国Rojana?sakul首次提出的一种保留括约肌的术式，从内外括约肌间入路，靠近内括约肌结扎切除部分括约肌间瘘管，彻底刮除瘘管内肉芽组织，并对外括约肌缺损进行缝合。单纯性和复杂性肛瘘均可采用LIFT术，该术式不损伤内外括约肌从而有效保护肛门功能，安全性更高，目前应用广泛。Kang等［11］应用LIFT治疗28例复杂性肛瘘患者，其中单纯经括约肌瘘19例、复杂经括约肌瘘9例，成功封堵瘘21例，中位愈合时间4周（范围3～7周），所有患者术后均无任何尿失禁症状，痛苦少，对于经括约肌肛瘘而言，LIFT是一种有效的保留括约肌的手术方法，并衍生许多改良术式［25-26］。保留括约肌术式治疗复杂性瘘管得到人们的重视，具有愈合率高与微侵入性的优点，无大小便失禁的风险，可以推测相关技术日后将广泛应用。
3.3直肠黏膜瓣推移术
直肠黏膜瓣推移术是保留括约肌手术，包括刮除瘘管、内口缝合、转移正常的黏膜及黏膜下层覆盖封堵肛瘘内口，是治疗高位经括约肌肛瘘的金标准，对于复发性肛瘘也有良好效果［9］。Wright等治疗53例LIFT失败后再接受手术的患者，大部分可以通过直肠黏膜瓣推移术治愈。Stremitzer等在治疗9例直肠黏膜瓣推移术皮瓣破裂和瘘管复发的患者均获成功，发现重复直肠推进皮瓣手术是可行的，且再复发率低，术后大便失禁轻微。Jarrar等用直肠黏膜瓣推移术治疗77例肛瘘患者后认为，对于复杂性肛瘘患者，直肠黏膜瓣推移术是一种较好的选择。
结束语
综上所述，许多治疗新方法包括微创技术不断涌现，有助于提高肛瘘治疗成功率，降低医源性损害，避免或者降低肛瘘术后复发，减少治疗本身对控便功能的损害，减轻痛苦，在肛瘘诊治中发挥了重要作用。肛瘘等肛肠疾病可防可控，我们要更重视卫生宣教，积极预防，降低肛瘘的发病率，为“健康中国行”保驾护航。
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论文作者:韩亚锋,魏向军
论文发表刊物:《医师在线》2020年7期
论文发表时间:2020/4/21
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