天津市武清区中医医院 301700
摘要：随着医疗技术的不断进步，越来越多的高龄患者经手术治疗后，不仅治愈了疾病，还可延长其寿命，但因高龄患者机体各个器官和系统的功能均衰退，对麻醉的耐受性较差，故麻醉药物的选择尤为重要。右美托咪定是一种具有镇静、镇痛、抗焦虑和催眠作用的麻醉药物，在临床麻醉中的应用较广泛，现对右美托咪定在高龄患者麻醉中的使用情况及作用机制进行论述。
关键词：高龄患者；手术；麻醉；右美托咪定
随着我国老龄化进程的不断加剧，临床上高龄患者也越来越多，而高龄患者机体机能的衰退，且多合并冠心病、高血压和糖尿病等基础疾病，增加了用药和手术的难度，故麻醉药物不仅要具有较好的麻醉效果、术中对患者的影响较小，且还需要满足术后苏醒快和镇痛等效果。右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂，也是美托咪定的右旋异构体，在抑制交感神经兴奋性的同时，还可增强迷走神经的兴奋性，对患者自主呼吸、术中血流动力学参数的影响较小，且与镇痛药物具有协同作用，减少镇痛药物的使用剂量。现对右美托咪定应用于高龄手术患者机制和效果进行了论述，以为临床应用提供依据：
1.右美托咪定在不同麻醉方式中的应用
1.1局部麻醉
高龄患者低位手术多行局部麻醉，其中椎管内麻醉最为常用，具有较好的镇静和镇痛的作用，但患者术中清醒，易出现紧张、焦虑等不良情绪，影响了其的配合度，严重者可出现术后心理创伤。因此，为了缓解患者的痛苦、消除其手术中的不良记忆、保持患者的呼吸和循环系统的稳定，需给予适当剂量的镇静药物。陈坤明等[1]在研究中将80例腰硬联合麻醉后行下肢骨科手术的老年患者分为对照组和观察组，切皮前对照组患者泵注氯化钠溶液，观察组给予泵注盐酸右美托咪定。观察组患者用药后10min、20min、30min、60min和术毕的平均动脉压低于对照组（p＜0.05），用药后60min和术毕的心率明显低于对照组（p＜0.05），说明局部麻醉术前给予适当剂量的右美托咪定，可减轻患者术中应激反应程度和维持血流动力的稳定，可能与右美托咪定具有抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动的作用，导致交感神经的张力下降，避免了应激状态下血压和心率的升高。
1.2全身麻醉
因高龄患者心血管系统的调节能力较差，术中血流动力学的不稳定会增加手术的风险，严重者会并发血压多低、低血压休克、脑出血、脑出血等，而右美托咪定可降低交感神经的活性、减少去甲肾上腺素的释放，具有维持患者血流动力学稳定的作用，应用于插管等全身麻醉过程中，可通过第四脑室旁作用于脊髓后角，其镇静、镇痛和催眠的作用可对抗伤害性感受，缓解患者的应激反应，可减少麻醉药物的使用剂量[2]。同时高龄患者多伴有冠心病和高血压等基础性疾病，术中和术后的血流动力学波动可诱发心脑血管意外，降低了手术的安全性，而右美托咪定具有保护心肌功能的作用，有助于患者术后的恢复。
2.右美托咪定在围手术期的应用
2.1术前预先静脉注射
高龄患者心血管系统的调节能力较差，术前的紧张和焦虑会使机体儿茶酚胺的水平升高，诱发冠状动脉痉挛和心悸缺血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前预先给予患者右美托咪定，对交感神经和迷走神经的兴奋性具有抑制作用，通过平衡交感和副交感的调节作用，缓解了患者的紧张和焦虑情绪，有助于患者安全度过围手术期。
2.2术中应用
右美托咪定还具有降低缺血心肌区冠状动脉去甲上腺素水平，可保护心脏，减少围手术期心脏意外事件。此外，右美托咪定具有调节免疫系统和激活抗凋亡信号通路的作用，可降低手术引起的应激反应和炎症反应，且右美托咪定可直接作用于肾血管，可保护肾小管功能和促进术后肾功能恢复，有助于减轻术后肾功能障碍的程度，减少了围手术期急性肾损伤的发生率。
2.3术后辅助镇痛
高龄患者对疼痛的耐受性较低，其术后疼痛多较重，且还会影响患者的咳嗽和排痰，诱发其他并发症，是影响手术效果的主要因素，若处理不及时，可发展为慢性疼痛，导致持续性损害，故术后镇痛尤为重要，而应用阿片类药物镇痛时，高龄患者出现呼吸抑制的风险较高。右美托咪定的镇静、镇痛和抗焦虑作用较强，在缓解患者疼痛的同时，还可减少阿片类药物的使用，且不会引起呼吸抑制。刘德功[3]在研究中将126例行腰椎手术的高龄患者分为低剂量右美托咪定、高剂量右美托咪定和对照组，结果显示，加用右美托咪定患者的镇痛药物明显减少（p＜0.05）。
3.右美托咪定在困难气道患者中的应用
若高龄患者存在消化道梗阻、术前评估为困难气道时，于其清醒状态下，应用纤维支气管镜引起插管或可视喉镜辅助气管插管是临床上常用的较为安全的插管方式，插管前给予患者右美托咪定，有助于稳定患者的血流动力学，确保了插管的效果。
4.右美托咪定对高龄患者术后谵妄和认知功能的影响
高龄患者的胆碱能系统功能多存在不同程度的降低，而围手术期脑组织缺血
缺氧及麻醉药物的应用均会影响胆碱能受体，抑制患者中枢胆碱能的传递，故患者术后多会出现认知功能障碍，影响患者的正常生活和工作能力。韩宏亮等[4]在研究中将64例行全髋关节置换术的老龄患者平均分为对照组和观察组，对照组患者术前给予生理盐水，观察组患者术前给予右美托咪定，结果显示，观察组患者术后3d的认知功能评分明显高于对照组（p＜0.05），早期认知功能障碍的发生率明显降低（p＜0.05），可能与术前给予患者右美托咪定，减少了麻醉药物的剂量，且右美托咪定具有抗炎作用，降低了脑毒性，且不会影响中枢胆碱能系统，改善了患者的认知功能。
小结
高龄手术患者麻醉中应用右美托咪定，具有保护患者的心脏、肾脏和神经功能，可降低患者不良事件的发生率，提高了高龄手术患者的安全性。
参考文献：
[1]陈坤明，焦相学.盐酸右美托咪定对老年椎管内麻醉手术患者术中应激反应的影响研究[J].河北医药，2016，38（13）：1957-1959.
[2]唐官成.右美托咪定在高龄骨折手术患者中的应用及对麻醉诱导期间心率变异性的影响[J]临床医药文献杂志，2017，4（61）：11886，11888.
[3]刘德功.右美托咪定用于老年患者腰椎术全麻镇痛的疗效及对术后认知功能的影响[J].中国老年学杂志，2015，35（15）：4291-4292.
[4]韩宏亮，陈英，贾秋芳等.右美托咪定对全髋关节置换术后老年患者早期认知功能障碍的影响[J].数理医药学杂志，2018，31（3）：41-418.
论文作者:薛华
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第26期
论文发表时间:2018/11/5
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