（南京医科大学附属妇产医院 210004）
【摘要】目的：探讨彩色多普勒超声诊断早期剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的临床应用价值。方法：选取我院2014年1月～2016年6月诊治的经病理证实的剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的患者27例，回顾性分析患者的临床、超声资料，并与病理结果对比，并进行统计学分析。结果：27例患者中，经阴道超声检出25例，检出率为92.60%，具体为混合包块型18例，孕囊型7例，漏诊2例为混合包块型。与临床病理诊断结果相比，无显著性差异，P>0.05，无统计学意义。结论：彩色多普勒超声对诊断早期剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠的准确率较高，值得临床进一步推广应用。
【关键词】剖宫产；彩色多普勒超声；瘢痕妊娠
Color doppler ultrasound diagnosis in early mendelevium palace to produce the clinical application of postoperative uterine incision scar pregnancy
Department of Ultrasound, Obstetrics and gynecology hospital affiliated to NanJing Medical university,NanJing 210004,China
Wu ZhengQi, Miao LiYou, Yu JingJing, Wang YongMei
Abstract：Objective To explore the clinical value of color doppler ultrasound on cesarean scar pregnancy. Methods 27 patients with cesarean scar pregnancy diagnosed through pathologic results from 2014 to 2016 were enrolled. Color Doppler sonographic features, clinical treatment, pathologic findings were analyzed by statistics. Results Through transvaginal Ultrasonic examination of 27 cesarean scar pregnancy, Ultrasound display rate was 92.60%，among which 18 cases were mixed mass-type cases,9 cases were gestational sac-type，2 cases were misdiagnosed which 2 were mixed mass-type. Compared with the results of clinical pathological diagnosis, there was no significant difference. Transvaginal ultrasound may provide qualitation disgnosis of cesarean scar pregnancy, which has a value of clinic application.
Key words: cesarean；color dopple ultrasound；scar pregnancy
剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是一种在临床上较常见的情况，它主要是由于部分女性在剖宫产术后再次进行妊娠时，孕囊会在子宫切口的瘢痕处着床并生长发育。这属于一种特殊的异位妊娠，往往会给患者带来严重的并发症，如阴道大量流血或者晚期子宫破裂等并发症发生，给患者的生活质量和健康带来严重影响，如果处理不及时，会危及患者生命安全以及导致患者的子宫被摘除等情况发生，因此早期准确诊断出CSP格外重要。随着医学检查技术的发展，腔内超声已经被广泛应用在临床诊断中，对各种疾病的诊断准确率也非常高[1-2]。本次研究中选取我院在2014年1月～2016年6月诊治的CSP患者27例，选取她们的临床及超声检查资料进行回顾性分析，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院在2014年1月～2016年6月诊治的经病理证实的CSP患者27例。27例患者年龄为24～39岁，平均年龄（30.2±3.6）岁；孕周6～18周，平均孕周（11.9±2.5）周；距上次剖宫产时间1～6年，平均时间（2.8±1.7）年；剖宫产次数1～3次，平均次数（1.3±0.7）次；停经时间36～50d，平均时间（46.1±4.9）天，合并下腹隐痛坠胀及不规则阴道出血11例。
1.2方法
使用PHILIPS iu22， Esaote Mylab90等彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～9.0MHz，在检查前经腹部探查者需适当充盈膀胱；有些病人我们采取经阴道检查，让患者排空膀胱并取膀胱截石位，探头在涂抹适量耦合剂并以无菌避孕套包裹之后经阴道检查；两种检查均对子宫、宫腔、盆腔以及双侧附件进行常规检查，若发现切口处异常回声，仔细观察病灶着床情况及与子宫切口的位置关系、形态、边界、内部回声等情况，测量病灶大小及与子宫浆膜层的距离，观察孕囊或病灶内及周围肌层的血流情况，并结合病理学和临床处理比照调查。
1.3观察评价指标
本组患者均经临床病理确诊为CSP，对比彩色多普勒超声检查诊断的结果，观察超声诊断的检出率。
2结果
本次共有CSP患者27例，均全部经临床病理学确诊，并在本院治疗痊愈。本次腔内超声检查共检出CSP患者25例，漏诊2例，检出率为92.60%。具体为：混合包块型（见附图1）18例，超声表现为瘢痕处见混合回声的不均质包块，呈囊实性或类实性，常伴有子宫下段局部隆起，包块与子宫壁肌层明显变薄，CDFI显示包块周边血流异常丰富，常为低阻型。切口处孕囊型（见附图2）7例,超声表现为子宫下段剖宫产瘢痕处见孕囊，孕囊形态完整，内可见卵黄囊，部分病例可见胎心搏动，孕囊与膀胱间子宫肌层变薄，CDFI孕囊壁切口肌层内见低阻血流。与临床病理等诊断结果相比，无明显差别（P>0.05），表明结果无统计学意义。
3讨论
近年来随着剖宫产手术的增多，CSP的发生率也随之上升，其发生率为1/1800～1/2216，占异位妊娠的6.1﹪，明显高于宫颈妊娠[3-4]，由此引发的严重并发症的情况也越来越多。目前，CSP的发病原因并不明了，多数学者认为该处妊娠的原因可能与切口处缝合不理想或者出现缝隙[5]，导致瘢痕较大或者切口愈合不好相关，也有观点认为和患者可能因某种原因引起子宫内血管增生或者血流丰富有关。有剖宫产的女性再次进行妊娠时，若孕囊在前一回的子宫切口处着床，随着不断发展的妊娠进程，子宫肌层和绒毛之间会发生植入或者粘连的状况，在这个过程中，如果出现误诊为早孕的发生，进而进行盲目人流，则非常容易导致大出血症状的发生，严重时，就会导致子宫破裂而切除子宫的危险，甚至危及到患者的生命安全。因此及早的对CSP患者做出正确的临床诊断就显得极其重要。瘢痕妊娠无特殊性临床表现，常规妇科检查无法发现，仅靠临床表现无法诊断。而目前，采用彩色多普勒超声检查是首要方法，其中经阴道超声检查是最常用到的一种方法，有报道显示它的敏感性为86.4%[6]，腔内超声在剖宫产术后切口处瘢痕妊娠的诊断上优势明显，是目前诊断CSP的首选方法。CSP的超声诊断标准是：宫内及宫颈管均未见孕囊[7]，且宫颈管内口闭合，子宫前壁瘢痕切口处见孕囊或包块回声，致前壁内膜及肌层连续性中断， 且孕囊与膀胱之间的肌层明显变薄[8-9]，CDFI可见丰富血流信号，PW可探及高速低阻的滋养层血流。本组剖宫产术后切口瘢痕处妊娠患者27例中检出25例，检出率为92.60%，包括混合包块型18例，切口处孕囊型7例。其超声检查结果符合以上标准，如宫颈管内和腔内无孕囊，孕囊生长位置主要在子宫下段峡部前壁，孕囊前方肌壁明显变薄，切口处有明显血流信号。漏诊2例为混合包块型，其主要原因是患者自行药物流产孕囊下移至宫腔下段，且患者本身子宫前壁肌层薄弱。由于宫颈妊娠和剖宫产术后切口处妊娠存在着一定的相似性，且缺乏临床的特异性症状表征，因此在超声检查时区分开这两者诊断鉴别很重要。一般可依据子宫动脉处的宫颈内口水平区分，也可根据宫颈妊娠的特点如整个子宫形似沙漏状，宫颈管成桶状，而宫颈宫体则会呈现葫芦样变化[10]。另外剖宫产后切口处憩室以及剖宫产术后合并子宫前壁下段小肌瘤声像图也很相似，但根据患者血HCG结果及彩色多普勒可予以鉴别。
在检查中对有剖宫产史的患者，应考虑到瘢痕妊娠的可能，仔细观察妊娠物在宫内的位置以及与宫颈、子宫肌层的关系，提高警惕瘢痕妊娠是不难诊断的。根据超声诊断结果和临床病理学诊断结果相比较，能够看出超声诊断在CSP的诊断中具有很高的检出率和准确性，在临床上具有很好的实际运用条件[11]。总而言之，随着近年来剖宫产术后切口妊娠的发生率逐渐上升，临床需要诊断的患者也越来越多，对于诊断的准确性也就要求越来越高。而腔内超声对于CSP的诊断具有很高的准确性，Jurkovic等认为其是诊断子宫下段部异位妊娠的金标准，可以很精确的检出剖宫产术后切口处妊娠情况，为临床提供选择适当的治疗方法，提高患者的生活质量，降低并发症的发生情况都有很高的临床价值，值得临床推广应用。
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论文作者:吴正启,苗立友,余晶晶,王咏梅
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/2
标签：超声论文; 切口论文; 子宫论文; 瘢痕论文; 多普勒论文; 患者论文; 术后论文; 《中医杂志》2016年12月论文;