李自超 倪忆媚（四川绵阳四0 四医院 四川 绵阳 621000）
【摘 要】目的：探讨跟骨钢板内固定技术治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2006 年1 月至2011 年3 月采用跟骨钢板内固定治疗的病例，共49 例51 足，其中Sanders 分型Ⅲ型38 足、Ⅳ型13 足，随访时采用Maryland 足部评分系统评价术后疗效，以及Bohler 角、Gissane 角和疼痛视觉模拟评分（VAS 评分）。
结果：所有患者均得到随访，平均随访11 个月（8～18 个月），根据Maryland 足部评分系统：优14 足，良29 足，可7 足，差1 足，优良率84.3％。优良率在不同类型骨折中分别为：Ⅲ型33 例，占该型86.7％；Ⅳ型10 例，占该型76.9％；对术前、术后和随访的Bohler 角、Gissane 角、VAS 评分等因素比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论：跟骨骨折进行外侧入路手术跟骨钢板复位内固定治疗，得到良好的临床效果，术后Bohler 角及Gissane 角得到良好的恢复，疼痛明显改善，伤后关节功能恢复好等优点，是治疗SandersⅢ型及以上的跟骨骨折理想方法之一。
【关键词】跟骨骨折；内固定术；跟骨钢板；C 型臂；植骨【中图分类号】R683 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0213-02
跟骨骨折在创伤骨科中较为常见的骨折，多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致，约占全身骨折的２％，跟骨骨折中85％～90％以上均为跟距关节内骨折，如处置不当，遗留跟痛症、关节功能障碍者甚多[1]。2006年1月至2011年3月，我们总结了我院（四川绵阳四0四医院）骨科采用跟骨钢板复位固定结合植骨治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折49例51足，现报道如下。
1 资料与方法1.1 临床资料 本组共49例51足均是闭合性损伤，单侧跟骨骨折47例，其中左侧11例，右侧36例，左右侧跟骨骨折2例，男31例，女18例；年龄21～65岁，平均（41.1±8.4）岁。全部病例术前常规行跟骨正位、侧位、轴位X片，以显示距下关节。骨折分型根据Sander R等[2] Sanders分型标准进行分析：Ⅲ型38足，Ⅳ型13足。均在全身情况稳定后，跟部肿胀消退后才手术治疗。Ⅳ型中11足应用自体髂骨植骨，余均行异体骨植骨。本组患者均在足跟部皮肤水肿基本消退手术，一般7～10天。
1.2 治疗方法 本组病例均在入院后给予患肢抬高和制动，必要时石膏托或支具固定，并给予脱水剂应用，以减少患肢的肿胀。术中采用连续硬膜外麻醉，患者侧卧位，患肢在上，跟骨部位垫一枕头。大腿根部使用止血带，手术切口选用扩大的外侧入路较好：跟骨外侧“L”形切口，皮肤和皮下组织一次切开，起始于外踝上5cm，经跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘之间，向下平行跟腱到外踝下方1.5cm～2cm处弧形延伸到第五跖骨基底部近侧1cm处，直接行骨膜下剥离以保护皮肤的血运。切开腓骨长短肌腱鞘，注意保护腓肠神经及腓侧肌腱，将腓骨肌牵开，显露跟骨外侧面、距下关节、跟骰关节，再以骨膜剥离器撬拨复位，也可利用Schanz钉或克斯针操作杆技术进行辅助复位，尽可能恢复Bohler角和Gissane角的角度，用数枚克氏针将已复位的诸个骨折块临时固定以维持复位。对于骨质疏松患者，尤其是老年患者，因骨折块压缩造成骨质部分缺损，则行自体髂骨移植。复位后行“C”臂机透视，位置满意后，根据骨折类型、粉碎程度及距下关节损伤情况，选择合适的跟骨钛板，将钛板塑形使之与跟骨外侧面相服贴，钛板的头部螺钉固定方向要向跟骨内侧载距突方向固定，其余螺钉顺次固定跟骨外侧壁骨折块、粗隆部骨折块及后关节面骨折块，固定确切后拔除临时固定的克氏针。本组51足，均在止血带应用下施术，手术时间50～100min，平均70min，出血量70～1300ml，平均100ml，术中均未输血。
1.3 术后处理 术后伤口置放引流并加压包扎，患足抬高3～5d，患肢最好置于布朗氏架上，对于缝合张力大、局部肿胀明显者术后加用脱水剂。51足术后均未予石膏或其它支具外固定，术后第一天开始膝关节和足趾的功能锻炼，术后第2～3天即行不负重功能锻炼，术后2～3周可扶拐下地，6～8周后逐步负重锻炼。但骨折愈合前禁止患肢负重，完全负重于术后2～3个月开始。
2 疗效判定与结果2.1 疗效判定 均对51足采用Maryland足部评分系统评价术后疗效[2]，以及Bohler角、Gissane角和疼痛视觉模拟评分（VAS评分）的评估,并应用SPSS12.0统计软件进行统计分析，术前、术后、随访的Bohler角、Gissane角比较和VAS评分以均数±标准（ x ± s）表示，两样本均数比较t检验，P＜0.05为有统计学意义。
2.2 结果 本组51足中，均获得门诊随访，平均随访11个月（8～18个月），术后均复查X线片示51足骨折全部愈合，无钢板断裂和螺钉松动，骨折临床愈合时间12～15周，平均13.7周。其中早期阶段3足伤口轻度裂开经换药后逐渐愈合。按Maryland足部评分系统：优14足，良29足，可7足，差1足，优良率84.3％。优良率在不同类型骨折中分别为：Ⅲ型33例，占该型86.7％；Ⅳ型10例，占该型76.9％；对术前、术后和随访的Bohler角、Gissane角、VAS评分等因素比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）见表1。
表1 术前、术后、随访的Bohler角、Gissane角比较和VAS评分的比较(度，x ± s )
*注：术后和术后随访与术前比较，*P<0.05，有统计学意义。
3 讨论跟骨骨折损伤原因多为高处坠落伤，足跟着地引起，其中约75%为关节内骨折，而跟骨骨折的治疗方法从非手术治疗到手术治疗有着重大的变革。尤其是内置物的改进，多数学者认为关节内骨折有塌陷者均需手术治疗。手术应达到解剖复位首先应考虑对Bohler角和足弓的高度的恢复，此外恢复距下关节面和跟骨轴向的正常位置。以前对跟骨骨折均以保守治疗为主，行克氏针撬拨复位，Bohler夹挤压复位等。
由于内固定材料原因和伤口不易愈合，很少行切开复位治疗跟骨骨折，而克斯针撬拨结合石膏外固定治疗，使患者需石膏固定术时间长，不能及早的进行功能锻炼，尤其是踝关节长时间处于僵硬，这对后期的功能锻炼带来了不必要的困难。对关节内骨折伴有移位的非手术治疗很难达到满意的复位，且外固定也不稳定。近年来，跟骨骨折行手术治疗越来越多，手术满意率较高，高达83%以上。而跟骨骨折的手术适应症[3]：①关节面台阶，且≥1mm，SandersIII、IV型骨折均属此类；②跟骨长度有短缩；③跟骨宽度增加并大于1cm；④跟骨高度下降大于1.5cm；⑤Bohler角≤15°；⑥Gissane角≤90°或≥130°；⑦跟骰关节骨折块的分离或移位大于1mm；⑧伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位；⑨跟骨外侧畸形并影响腓骨长、短肌腱的活动；⑩跟骨轴位X片有内翻畸形成角≥5°，外翻≥10°。本组病例均是SandersIII、IV型骨折，且Bohler角均在1.5°±11.8°,符合手术要求。
临床上跟骨骨折的手术入路有多种，也有外侧直切口等[4]，其中以扩大的外侧“L”切口最为常用，该入路的优点：①可在直视下对跟骨整个外侧壁、距下关节后关节面及跟骰关节面的骨折进行准确复位；②在跟骨外侧壁有足够空间放置钢板；③可显露跟骰关节。但也有其缺点：手术皮瓣游离广泛，软组织损伤较大，术中、术后出血多，导致切口皮缘坏死及感染发生率较高。我们术中均采取相应的措施，本组病例均采用外侧“L”切口入路，其中3足皮缘愈合欠佳，这3足均是早期阶段的手术，可能与电刀和手术经验不足有关，后来我们采用尖刀切开皮肤直至骨面，骨膜下再作锐性分离，杜绝钳夹，或用拉钩长时间牵拉。用有齿捏夹持皮肤，术中禁止使用电刀和反复夹持皮肤组织，充分显露跟骨的外侧面、跟距关节面和跟骰关节面，用3枚克氏针分别钉入外踝、距骨颈、骰骨，将皮瓣、腓骨长短肌腱向上牵开，保证皮瓣的良好血供，此时注意不要使皮肤翻转压迫，以充分保留软组织的血供，术中采用大腿根部止血带，减少术中出血，术后常规引流，预防伤口部位的血肿淤积延缓伤口愈合。在缝合时不要进行多层次缝合，可行三角针直接缝合致筋膜下层，以减少缝线和组织的牵张导致组织不愈合或感染发生。后期采用这些方法未见有伤口感染和不愈合现象。而正确把握手术时机对骨折复位和伤口愈合也有很大的关系，跟骨骨折因骨折严重程度不同，周围软组织损伤程度也不同，因而足跟部水肿程度不一，严重者皮肤出现水疱。因此跟骨骨折患者入院后早期冷敷患部2小时，足跟部用厚棉垫行加压包扎，同时使用脱水剂避免皮肤出现水疱。大多数病例7～10天足部皮肤水肿基本消退，出现皱皮征为手术最佳时机。此时足部已消肿，手术风险相对较少。Buckley等[3]认为手术时间也不应超过伤后2周，否则同样易引起术后伤口问题及患肢功能恢复欠佳。
复位在临床中也是较为常见的问题，我们尽可能地恢复结节角，结节角是由跟骨结节上缘沿线与跟骨前中部上缘的连线相交构成，侧位X线片即可显示此角。所以术中进行C型臂侧位透视观察此角度；能很好恢复结节角和跟骨的正常外形，防止并发症如腓骨肌腱撞击和周围重要结构如跟腱的力学效益改变。但是前内侧骨块的有效复位有助于后关节面的复位，通常我们通过利用克斯针或Schanz钉对骨折块的撬拨复位，复位后进行临时固定再在外侧复位和钢板固定，必要时行自体或异体骨植骨支撑，此时要避免跟骨结节内翻移位。因此在术中我们要恢复跟骨外侧长度和对线，并且要恢复Bohler角和Gissane角，本组术后角度均有恢复，Bohler角为30.5±7.1*；Gissane角为126.6±8.9*。另外恢复跟骨的形态也尤为重要，跟骨的形态是决定预后的重要因素。术后康复也是主要的，我们主张早期进行距下关节运动，但是避免负重，一般于术后6周左右逐渐进行负重训练，但是要根据临床复查结果来进行指导，嘱咐患者定期进行复查和摄片。
总之，我们对49例患者SandersⅢ型及以上的跟骨骨折进行外侧入路手术跟骨钢板复位内固定治疗，得到良好的临床效果，术后Bohler角及Gissane角得到良好的恢复，疼痛明显改善，伤后关节功能恢复好等优点，是治疗SandersⅢ型及以上的跟骨骨折理想方法之一。
参考文献：[1]刘新成,陈雁西,俞光荣.手术治疗跟骨骨折并发症的Meta分析[J].中华创伤杂志,2010,26(2):109-113.[2] Sanders R,Fortin P,DiPasquale T,et a1.Operative treatment in 120 displacedintraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scanclassification[J].Clin Orthop Relat Res. 1993,290(1):87-95.[3]陈滨,黎润光,王钢.跟骨骨折的手术治疗策略及疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(8):746-751.[4]王振虎,孙辉生,高成杰,等.外侧直切口治疗跟骨关节内骨折早期并发症分析[J].河北医科大学学报,2010,31(2):153-156.[5]Buckley R,Tough S,McCormack R,et a1.Operative compared with nonoperativetreatment of displaced intra-articular calcaneal fractures:a prospective,randomized,controlled multicenter trial[J].J Bone Joint Surg(Am). 2002,84(10):1733-44.
论文作者:李自超 倪忆媚
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/13
标签：术后论文; 关节论文; 手术论文; 钢板论文; 腓骨论文; 评分论文; 切口论文; 《河南中医》2015年5月供稿论文;