（1宣城市人民医院 安徽 宣城 242000）（2安徽省立医院 安徽 合肥 230001）
【摘要】目的：通过分析氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)对人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)隐性失血的影响，探讨其止血疗效。方法：对拟行初次TKA的92例膝骨关节炎患者进行分组，观察组46例在松止血带时将1gTXA用250ml生理盐水稀释后静滴，3h后重复给药，对照组46例在相应时间予等剂量生理盐水静滴，比较两组术中失血量、术后引流量、隐性失血量与输血量。结果：两组术后引流量、隐性失血量和输血量比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论：TXA可以显著减少初次人工全膝关节术的隐性失血量。
【关键词】氨甲环酸；关节成形术；置换；膝；隐性失血
【中图分类号】R687.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）15-0059-03
Impact of tranexamic acid on hidden blood loss after primary total knee arthroplasty
Zhao Lei1, Shang Xifu2, Zuo Caihong1, Zhang Caiyi1.
1.Dept of Orthopedics, The People’s Hospitial of Xuancheng City, Xuancheng 242000; 2.Dept of Orthopedics, Anhui Provincial Hospitial, Hefei 230001,China
【Abstract】Objective To evaluate the effect of tranexamic acid(TXA) on hidden blood loss in total knee arthroplasty(TKA). Methods 92 patients with osteoarthritis of the knee undergoing primary TKA were devided into two groups. In the observation group, 46 cases received the infusion of 1 gTXA with 250 mL normal saline in the pine tourniquet, and then repeated after 3 h. 46 cases in the control group were given equal dose of normal saline at the corresponding time. The intraoperative blood loss, postoperative drainage volume, hidden blood loss, transfusion volume after operation were compared between the two groups. Results The difference of postoperative drainage volume, hidden blood loss, transfusion volume after operation in the two groups were statistically significant (P<0.05). Conclusion TXA could significantly reduced hidden blood loss in primary TKA.
【Key words】Tranexamic acid; Arthroplasty, Replacement, Knee; Hidden blood loss
人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）目前常规应用于重度膝关节疾病的治疗，因需截骨和软组织剥离松解，术后出血较多。许多患者术后需要输血纠正贫血，既增加了医疗费用，还要面临感染疾病的风险。如何有效减少TKA的出血为临床所关注。氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)是赖氨酸合成衍生物，通过抗纤维蛋白溶解发挥止血作用[1]。有研究发现，TXA可以有效减少TKA的出血量和输血率[2]，但多是从术中失血量和术后引流量进行评估，很少评估隐性失血量。隐性失血被认为是全膝关节置换术后贫血的主因，对患者影响很大[3]。本研究以92例拟行初次单侧TKA的膝骨关节炎患者为研究对象，分析TXA对隐性失血的影响，探讨其止血疗效。
1.资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：确诊为中重度膝骨关节炎，拟行初次单侧TKA，生化及凝血检查正常，病例资料完整，非不能耐受麻醉手术者。2016年6月至2017年3月间共92例患者符合入选标准。术前临床症状均为患膝肿痛伴功能障碍，经保守治疗病情无缓解，影像学提示膝关节重度退变、关节间隙变窄及骨质增生硬化或囊变。所有患者均知情同意并签字，药物治疗通过院伦理委员会批准，采用随机数字表法分为观察组与对照组各46例。两组一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
1.2 治疗方法
两组手术由同一组医师完成，均为全麻手术，术中全程应用气囊止血带，髌前正中切口经髌骨内侧入路，假体选用Gemini人工膝关节（Link公司，德国），未行髌骨置换和使用自体血回输，术腔放置闭式引流管，于术口关闭加压包扎后松止血带。观察组在松止血带时将1gTXA稀释于250ml生理盐水后静脉滴注，3h后以同等剂量再次给药，对照组于同时点给予等量生理盐水静脉滴注。麻醉恢复后患者即行踝泵训练，两组术后8h均予依诺肝素钠4000u/d皮下注射，抗凝治疗两周，引流管于48h内拔除并记录引流量，监测术后血红蛋白量（HGB），输红细胞悬液指征为HGB＜70g/L，记录输血量。患者术后第2天即下地行走进行负重功能锻炼。
1.3 观测指标
记录患者术中失血量、术后引流量和输血量，血流动力学趋于稳定后复查术后血常规并记录红细胞比容（hematoric, HCT），隐性失血量根据Sehat等[4]提供的方法计算，按1个单位红细胞悬液等于200ml标准红细胞容量计算输血量。观察术后血栓形成等并发症情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件，计量资料组间比较采用独立样本t检验；计数资料组间比较采用卡方检验。
2.结果
2.1 两组出血相关指标比较
两组术中失血量比较，无统计学差异（P＞0.05），两组术后引流量、隐性失血量及输血量比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.2 两组术后并发症的情况
两组患者术中均无血管神经的损伤，术口均一期愈合，无膝关节功能障碍、出血及有临床症状的肺栓塞等并发症。观察组术后出现脑梗塞1例，经专科对症处理后康复，对照组术后出现下肢深静脉血栓形成1例，经超声检查确诊，予对症治疗后症状缓解，两组术后并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
3.讨论
随着行人工全膝关节置换术患者的增多，如何进行有效的围手术期血液管理逐渐为临床所重视。由于手术时间长，截骨面积大，需开通髓腔和松解剥离软组织，导致TKA术存在大量失血。除了术中失血量和术后引流量，还包括常被临床所忽视的隐性失血。目前关于隐性失血的发生机制尚不十分明确，有研究表明，术后出血渗入组织间隙、积存于膝关节腔以及血管内溶血导致隐性失血的发生[5-7]，不仅会加重患肢肿胀，延迟伤口愈合，增加感染的风险，还会导致膝关节疼痛僵硬，延长手术康复时间[8,9]。可见隐性失血对全膝关节置换术影响之大。
TKA术中常规应用止血带，通过减少术中出血保持术野清晰，便于操作，缩短手术时间。由于静脉缺血缺氧后突然充盈扩张，血管内皮会释放组织纤溶酶原激活物增加纤溶系统活性，导致出血量的增多[10]。Sehat等[4]也认为TKA术中止血带的应用，会增加隐性失血量。另外，手术操作也可激活纤溶系统增加额外的出血。TXA是一种赖氨酸衍生物，通过与纤溶酶原的赖氨酸结合位点结合，阻断纤溶酶原、纤溶酶与纤维蛋白结合，抑制纤维蛋白的降解，发挥止血效用，为临床常用的抗纤溶类药物[1]。上世纪就有研究发现在TKA中应用TXA可明显减少失血量和输血量[11]。最近，Huang等[12]对46项相关研究行meta分析发现，TXA可使TKA围手术期失血总量、术后失血量分别减少408.33ml及214.58 ml，明显降低输血量和输血率。Tan等[13]回顾分析了19项随机对照研究，表明在初次单侧TKA中应用TXA可明显减少术后失血量和输血率。但也有学者认为在手术开始时机体纤溶系统即被激活，TXA抑制不了其进程，故不能减少术后失血量，还增加了血栓形成风险[14]。本研究结果表明，两组术后引流量、隐性失血量及输血量比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），证实了TXA的疗效。
目前TXA主要被用于减少口腔、肝脏及心血管类手术的出血[15]，尚未常规应用于TKA，因为其抗纤溶系统的机制理论上存在增加血栓形成的风险。Ellis等[16]研究发现，TXA主要作用为抑制纤维蛋白的降解，且只对创伤局部的纤溶具有抑制作用，不影响机体全身的纤溶系统。MacGillivray等[17]对60例TKA患者的随机对照研究显示，在TKA中应用TXA对机体凝血功能无明显影响，且不增加血栓形成的风险。Yang等[2]的回顾性分析也得出了类似的结果。加之TKA术后常规行抗凝治疗，进一步减少了深静脉血栓形成等并发症的发生。Wind等[15]回顾性分析数据显示，在TKA中应用TXA并不增加深静脉血栓形成和肺栓塞的发生率。本研究中两组术后血栓形成并发症比较，差异无统计学意义。从而表明在TKA中应用TXA是安全有效的，并没有增加血栓形成等并发症的风险。
由于TKA的隐性失血与多种因素有关，为减小误差，我们的研究采用前瞻性随机对照试验，所有手术由同一组医师完成，假体均为骨水泥型假体，尽量避免由于手术方式，假体类型以及术后管理差异带来的影响。本研究不足在于样本量较小，随访时间不长，非双盲试验，没有评价TXA对TKA患者术后膝关节功能恢复和生活质量的影响，对于血栓等并发症的观察限于住院期间。虽然已有大量研究证明在TKA中应用TXA的安全有效性，但仍无统一规范的用量和用法，还需进一步完善。
综上所述，本研究结果证实了在初次单侧TKA围手术期静脉应用TXA可有效减少术后引流量和隐性失血量，降低输血量，并且未增加血栓形成等并发症的风险。可见，TXA在初次单侧TKA中的应用是安全有效的。
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论文作者:赵磊1,尚希福2,左才红1,张财义1
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第15期
论文发表时间:2018/6/1
标签：术后论文; 隐性论文; 膝关节论文; 两组论文; 手术论文; 患者论文; 并发症论文; 《医药前沿》2018年5月第15期论文;