（诸城市人民医院神经外科；山东诸城262200）
【摘要】目前治疗慢性硬膜下血肿的方式颇多，临床上一般根据临床症状和影像学表现选择治疗方式，如观察、药物治疗、手术治疗等，本文对其治疗方法进行分析，认为治疗慢性硬膜下血肿的方法虽多，决定其治疗方式的往往是病人的入院MGS评分和影像学表现，为保证病人安全，治疗策略应采取创伤小、简单而有效的方法。
【关键词】血肿，硬膜下，慢性；钻孔术；扭钻钻孔；血肿碎吸针
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）04-0170-01
1.概述
慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科常见的疾病，有较高的发病率。随着人口老龄化的逐渐加剧，慢性硬膜下血肿的发病率也随之增加。年龄65岁以下的患者发病率近3.4/10万，而65岁以上者为8/10万~58/10万。此外，长期使用抗凝药的患者，例如缺血性心脏病患者，其慢性硬膜下血肿发生率高于未服用抗凝药的患者。一个来自日本的研究显示，慢性硬膜下血肿的发病高峰年龄为80岁。近几年，慢性硬膜下血肿的性别比例也逐年发生变化，老年女性患者数量逐渐增多。20世纪70年代，女性慢性硬膜下血肿的比例只有9%，20世纪80年代为22.4%，2010年为31.6%。男性慢性硬膜下血肿患者随着年龄的增长而减少。
2.非手术治疗
2.1密切观察随访KIM等最近报道一项样本量较高的临床研究，16例慢性硬膜下血肿病人，其中有13例自发性消退，该学者建议满足以下两个条件时可以选择密切观察：①MGS评分0~1级的病人。②头部CT扫描上中线移位低于5mm，血肿体积小于43ml或血肿厚度小于13mm时，可以选择密切观察随访；即入院病人每天评估神经功能状态，门诊病人每周1次进行头部CT检查，持续3周，然后每月1~2次，直到血肿接近吸收。
2.2药物治疗。早期有学者认为减少血肿的内部压力可治愈慢性硬膜下血肿，其使用20%甘露醇渗透疗法治疗23例慢性硬膜下血肿病人，其中22例病人血肿消失或明显减少，获得完全的临床恢复。也有报道使用地塞米松治疗慢性硬膜下血肿，主要机制为地塞米松有抗炎、抗血管生成作用。有研究显示皮质类固醇激素作为一种有效治疗的证据水平仍然很低（第Ⅲ类证据），对其替代治疗仍存在争议。系统性回顾研究表明：糖皮质激素治疗慢性硬膜下血肿可能成为与手术治疗一样安全、有效的治疗方式，同时有必要进行随机临床试验，比较类固醇与手术的治疗效果，并建议采用保守观望的策略，同时不可忽视高血糖及消化道出血等并发症。最近一项包含20例慢性硬膜下血肿病人的前瞻性随机试验研究，未能发现地塞米松较安慰剂有明显的治疗效果，同时报道1例出现罕见并发症的病人，该病人在经历30d治疗期即地塞米松逐渐减量到最终停药的过程后自杀。作者提出在使用地塞米松治疗慢性硬膜下血肿时，需要警惕在初始治疗后显示精神症状的个体和术前并无精神病史的个体。WANG等率先在国际上报道立普妥等他汀类药物可以促进慢性硬膜下血肿大幅度吸收，部分病人口服药物20mg/d，治疗时间（3.02±1.77）月，保守治疗成功，避免手术。随后其实施的多中心临床随机对照试验证明口服立普妥（20mg/d，8周）治疗慢性硬膜下血肿具有安全、有效、副作用小的特点。
2007年WEIGEL等对438例进行慢性硬膜下血肿手术的病人进行回顾性分析，同时使用ACE抑制剂治疗高血压病的病人可降低手术后血肿复发的风险。氨甲环酸可用来治疗慢性硬膜下血肿，有学者报道1例透析的慢性硬膜下血肿病人使用氨甲环酸治疗成功未复发。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而最近的一项回顾性研究报道14例慢性硬膜下血肿病人术后口服氨甲环酸（650mg/d）能促进血肿吸收及预防复发，ACE抑制剂及氨甲环酸治疗慢性硬膜下血肿仍需前瞻对照试验证实。药物治疗拓宽慢性硬膜下血肿的治疗思路，临床工作者应掌握相关适应证，可以为病人带来更多益处。
3.手术治疗
3.1钻孔术（burr-holecraniostomy，BHC）钻孔术是慢性硬膜下血肿的主要治疗方法，其并发症有颅内感染、脑组织损伤、颅内并发出血、血肿引流不畅、术后复发、术后脑脊液漏、张力性气颅、癫疒间和术后意识障碍等。使用钻孔术治疗慢性硬膜下血肿，其复发率为11.7%~12.1%，病死率为2.7%~3.7%。目前对钻孔术后是否引流仍存在争议，主要争论点在于引流是否能降低复发，是否对并发症有影响。TSUTSUMI等在一项前瞻性随机试验研究中，发现封闭式引流能显著降低慢性硬膜下血肿的复发率，进而明确引流的必要性。
3.2扭钻钻孔（twistdrillcraniostomy，TCD）TABADDOR和SHULMON的研究认为扭钻钻孔血肿引流术较开颅血肿清除和钻孔引流术优势明显。后期研究表明扭钻钻孔血肿引流术与钻孔引流术相比，在再次手术率、病死率、病人住院时间等方面没有明显的统计学差异。可在床旁局部麻醉下操作，具有耗时短、安全、有效和高效的特点。
CHARI等提出继续改进和评估现有的外科技术对改善慢性硬膜下血肿病人的预后是必要的，推荐使用扭钻钻颅外接硬膜下抽吸系统（subduralevacuatingportsystem，SEPS）或者中空螺管（hollowscrewtechnique）引流治疗慢性硬膜下血肿，SEPS系统不使用灌洗，而是依靠通过抽吸储存器囊施加的低负压来促进血肿液的排泄和逐步脑扩张，中空螺管使用术中和术后（1次/d）常规灌洗以促进脑复张。一项系统性研究总结了中空螺管技术的经验，并表明其可能是症状性慢性硬膜下血肿的替代治疗方法，总体成功率为77.6（95%CI为74.6%~80.4%），复发率为22.4%，病死率为1.4%。有研究表明：使用SEPS或中空螺管与以前报道的钻孔术、扭钻钻颅术和开颅术等技术相比并不逊色。
3.3YL-1型血肿碎吸针（YL-1hollowneedleaspirationd rainagesystem）YL-1型血肿碎吸针于1996年3月28号由北京万特福公司申请专利，在国内生产应用至今，使用YL-1型血肿碎吸针治疗慢性硬膜下血肿的报道较多，有研究显示YL-1型血肿碎吸针钻颅治疗慢性硬膜下血肿与钻孔术一样有效，但比钻孔术更加安全和简单，应考虑用于慢性硬膜下血肿的病人，特别是老年人。
最近一项大样本回顾性研究显示YL-1型血肿碎吸针钻颅治疗慢性硬膜下血肿的治愈率为85.08%，复发率为7.6%，提出这种方法是安全有效的，具有创伤小、操作相对简单、并发症少的优点，并认为该方法可以作为治疗慢性硬膜下血肿的一线方法。
总结及展望
由于建立慢性硬膜下血肿实验动物模型的难度，对于慢性硬膜下血肿的发生发展机制尚未完全清楚。今后的发展方向应进一步研究慢性硬膜下血肿的发病机制和复发机制，并对各种治疗手段进行实验性的探索，以期建立确实有效的慢性硬膜下血肿治疗方案。
参考文献：
[1]刘玉光,朱树干,江玉泉,李刚,李新钢,苏万东,吴承远.外伤性硬膜下积液演变的慢性硬膜下血肿[J].中华外科杂志,2002(05):43-45.
[2]金芝萍,陈世文.慢性硬膜下血肿术后复发影响因素的研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志,2014,41(05):461-464.
论文作者: 杨治涛
论文发表刊物:《医师在线》2019年2月4期
论文发表时间:2019/4/11
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