（安徽省六安市人民医院 237005）
【摘要】 目的：探讨集束干预策略对脑出血患者静脉留置针应用效果的影响。方法：选取脑出血患者47例，随机分为观察组与对照组，均为外周静脉输液。对照组23例予常规穿刺与护理，观察组采取集束干预策略，包括主动沟通模式、留置部位、留置针选择、改良穿刺、改良固定及保护套应用等。观察两组患者留置针应用中意外脱管、静脉炎、非计划性拔管等发生情况。结果：观察组在集束干预策略下，留置针的意外脱管、静脉炎发生率及非计划拔管率明显降低，两组比较差异有统计学意义。结论：集束干预策略提高了静脉留置针应用的效果，值得临床推广。
【关键词】 集束干预策略 ；静脉留置针；脑出血患者
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）35-0225-02
脑出血特点为起病突然、并发症多、病情重、有较高的致残率及死亡率。多数患者需持续静脉输注高渗性及刺激性强药物如20%甘露醇、甘油果糖、七叶苷钠等，为避免反复穿刺，减少血管损伤及减轻患者痛苦，提高工作效率，外周静脉留置针逐步替代一次性头皮针。因药物、患者自身血管及护理行为等多种因素影响，留置针在使用的过程中常会有一些威胁患者安全的风险因素，例如堵管、感染、渗漏、栓塞、静脉炎、意外脱管等[1]。如何有效保护血管，提高留置针的使用效果，笔者采取了集束干预策略，现报道如下。
1.资料与方法
1.1—般资料。选取我科2012年9月～2013年3月脑出血患者47例，随机分为对照组与观察组。对照组23例，其中男17例，女6例，年龄46～86岁，平均(64.95 ±9.95)岁。观察组24例，男16例，女8例，年龄41—84岁，平均(63.1±12.5)岁。纳入标准：（1）静脉使用高渗性、刺激性药物（20%甘露醇、甘油果糖、七叶苷钠）。（2）预计输液时间≥3d。（3）每日至少2次以上不同时间段静脉给药。2组两组患者性别、年龄、病情、药物方面均无显著性差异，具有可比性。
1.2方法 统一使用正压无针连接式留置针，对照组按基础护理技术操作程序行留置针穿刺[2]与常规护理，在标注日期的标签纸上注明“常规”两字，以利于观察和记录。观察组选择4名经验丰富、有良好交流技巧与娴熟的操作技能的责任护士组成干预小组，查阅及参考近年来有关静脉留置针使用与预防的文献报道[3-5]，分析总结出一系列有循证基础的护理措施，并结合患者实际临床情况及条件，针对留置针使用效果制定了一套行之有效的护理干预的”集束化”元素，培训后实施如下集束干预策略：(1)主动沟通模式。置管前向患者或家属详细介绍留置针使用目的、可能发生的并发症，置管后向患者及家属讲解和示范留置针的固定部位保护、肢体活动方式、局部穿刺点情况等，让患者和家属共同参与留置针的管理，提高患者对留置针置管护理的自我照护能力。(2)留置部位。血管选择比较直、弹性好、不易滑动，避开关节方便固定的部位,多选择上肢前臂静脉或手背静脉。前臂静脉因为活动度及静脉条件等因素，较手背静脉更容易保留[6]。（3）留置针选择。选用较小型号(24G)的留置针，不仅能达到20％甘露醇所需的输入速度，还保护血管提高穿刺成功率。(4)改良式穿刺。采用“小角度先送后退再进法”。针头与皮肤呈5～15°缓慢进针，见回血后放平针翼,顺静脉走向再继续进0.2cm[7]，边送套管边退针芯,退出针芯至外套管根部的1/2或2/3(禁止将针芯全部退出)看见透明的外套管内血液回流顺畅将软管全部送入血管内，左手固定针翼,右手迅速将针芯抽出，仍需绷紧皮肤，防止皮肤松弛，血管滑动,引起导管扭曲、打折。(5) 改良法固定。留置针穿刺成功后，将水胶体敷料(代码3533规格10cm×10cm)在核查有效期后撕开外包装，以穿刺点为中心平整紧密粘贴，取3M 无菌透明贴以穿刺点为中心1/3在左侧，2/3在右侧，把留置针延长管上弯呈U型（止血器至连接接口根部），无张力固定敷贴。（6）保护套使用。输液结束留置针封管后，用一条长约10cm透气胶布压住留置针尾部正压接头，外用保护套（取透明丝袜，用剪刀修剪长短约8～10cm直筒，套覆在留置针部位上边）。
1.3观察指标 观察两组静脉留置针的应用效果。（1）意外脱管[8]。是因受到外力的作用导管意外脱出或患者自行拔管。（2）非计划性拔管。留置时间小于2天，导管发生堵塞、局部发红／疼痛／肿胀、穿刺点渗漏等。（3）2级以上静脉炎发生。根据美国静脉输液护理学会2003年版《输液治疗护理实践标准》将静脉炎分为0～4级：0级，没有症状；l级，输液部位发红，有或不伴疼痛；2级，输液部位疼痛伴有发红和／或水肿；3级，输液部位疼痛伴有发红和／或水肿，条索状物形成，触摸到条索状静脉；4级，输液部位疼痛伴有发红和／或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉>2.5 cm，有脓液渗出。
1.4统计学处理 采用SPSS13.0统计软件包分析，P<O.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者留置针的应用效果比较，差异有统计学意义(P<0.05) ，见表1。
3.讨论
3.1集束干预策略的优越性。集束干预策略不是“发现了问题才实施护理”，而是“为预防问题的发生而实施护理”，一个集束化护理方案通常包括3～6个元素，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合，共同执行的效果优于单一元素执行，目的在于为患者提供尽量优化的医疗服务[9]。本研究将一组单一应用已被循证基础护理证实有一定临床效果的护理措施进行捆绑，充分发挥了集束干预策略在预防外周静脉留置针并发症、提高留置时间和临床使用效果。
3.2提高静脉留置针使用效果。目前静脉留置针使用率低的根本原因，不在于护士缺乏对外周静脉留置针操作技术的掌握，而是缺乏对其并发症的预防和处理，也不排除患者一些不符合要求的自我行为。笔者通过集束干预策略，集众所长，相互弥补。表1显示观察组发生意外脱管、非计划拔管明显少于对照组。多篇文献[10-12]报道：静脉留置针留置期间，告知患者适当的活动，避免留置针抓脱和滑出，从而有效减少并发症的发生。笔者通过对置管患者或家属进行规范、系统、连续性的活动指导，纠正了不良的自我行为，有效提高了留置针自我照护的依从性。同时前臂静脉其位置较高，受患者的自主干扰较少，并且有衣袖遮盖，不易滑脱。改良式(减小进针角度)的穿刺，保证了针尾根部外套管与穿刺点下方皮肤角度明显减小，甚至平行，利于敷帖胶层与皮肤黏合牢固，没有空气死腔。留置针软管座按走向U 型盘曲延长管,避免了针尾根部随病人穿刺肢体的活动而来回移动漂浮在血管中的外套管。我们用丝袜做留置针保护套患者和家属都乐于接受，取材简单方便、舒适、透气性好，弹性大，表面光滑，不影响血液循环和肢体活动，即使与被褥、衣服等摩擦留置针也不会轻易脱出，减少了针头在血管内摆动管对血管壁的机械性摩擦及对血管壁的损伤，避免了脑出血患者在翻身、肢体康复锻炼过程中因不自主的外力牵拉而脱管，从而最大限度地发挥了留置针使用优势。脑出血患者因长期输注刺激性药物以及高渗性,高浓度液体，对血管内壁造成机械性或化学性损伤，易致血管通透性增加，引起局部的炎症反应，药液外渗后造成静脉炎的发生[13]。本研究应用24G留置针输注β-七叶皂苷钠，能减轻患者的疼痛，且静脉炎发生率及程度明显低于20G留置针[14]。同时在穿刺点部位黏贴水胶体敷料，能够显著减少细胞内黏附分子和血管内皮生长因子表达，抑制其引起的血管通透性增强、炎性细胞浸润和血小板黏附，减轻对血管内皮的损伤，有效预防静脉炎发生 [15]。
集束干预策略集合了一系列有循证依据的护理措施[16]，落实到静脉留置针护理过程中的每一个环节，大大减少了留置针导管的脱落与并发症发生，提高了使用率，让患者的满意度，具有良好的社会效益。
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论文作者:邵丹丹
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第35期
论文发表时间:2016/5/4
标签：静脉论文; 患者论文; 血管论文; 脑出血论文; 策略论文; 效果论文; 静脉炎论文; 《医药前沿》2015年12月第35期论文;