江苏省徐州市第一人民医院心胸外科（221009）
剖胸手术后将引起“剖胸侧肺萎陷、反常呼吸、纵隔摆动、心输出量降低”等一系列病理生理改变，而且手术中侧卧位对呼吸和循环影响较大，影响通气/血流比值。因此，剖胸手术往往需要采用气管插管全身麻醉、正压通气给氧的方法来克服人工气胸导致的病理生理改变[1]。剖胸手术后胸腔负压如何重建是施行剖胸手术首先应妥善解决的问题。胸腔闭式引流术是胸外科应用最广泛的急救和护理技术，其目的是为更好地改善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合，平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。胸腔闭式引流管的观察和护理对剖胸手术病人的治疗和康复具有重要意义。本文回顾了我院2015年1月-2015年12月50例剖胸手术患者的临床资料，总结胸科手术后胸腔闭式引流术的护理经验。
1.临床资料
1.1一般资料：本组50例，男30例，女20例，年龄45-78岁，平均年龄56.5岁。其中，肺段、肺叶切除手术20例，食管癌根治术10例，胸外伤10例，纵膈手术5例，支气管扩张症5 例。均在气管插管全身麻醉下行剖胸手术，手术后放置胸腔闭式引流，由麻醉医生“鼓肺”将胸腔内气体和液体排出，重新建立胸腔负压。
1.2胸腔闭式引流方法【2】：根据临床诊断确定插管的部位，积气引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，积液引流则在腋中线与腋后线间第6或7肋间隙。消毒、局部麻醉后切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm，以中号丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管覆盖无菌纱布，纱布外再以长胶布环绕引流管后黏贴于胸壁。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气体、液体克服0.3-0.4KPa（3-4cmH2O）的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。
2.结果
本组患者术后胸腔闭式引流置管顺利，术后引流通畅，无一例发生胸腔内积液、积气、余肺扩张不良等并发症。其中49例均2周内顺利拔管痊愈出院，1 例胸腔内出血，经再次剖胸止血，延期拔管痊愈出院。
3.护理
3.1保持管道密闭，闭式引流管通畅：手术后患者从麻醉恢复室返回病房，护士首先要观察管道密闭情况，①随时检查引流装置是否密闭、引流管有无脱落；②保持水封瓶长玻璃管没入水中3-4cm并直立；③用油纱布严密包盖胸腔引流管周围；④搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，防止空气进入；⑤若引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即用双钳夹闭胸腔引流管，并更换引流装置。闭式引流管是否通畅，术后12 h 内应每隔30~60 min 挤压胸腔引流管1 次，引流管要避免受压、扭曲、脱落、堵塞【3】， 挤压方法（1）：护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆挤压方法（2）：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管。观察引流管是否有气体或血性液体流出。术后当天患者咳嗽时或深呼吸后有气体与少量血性液体从引流管内流出，这属于正常现象，均可自行好转。当胸腔闭式引流管内有血性液体或血凝块排出时，应及时疏通，挤压引流管，防止堵塞管道，影响肺复张。
3.2体位护理：病人的体位以斜坡（床头抬高45-60度，床尾抬高10度）卧位为宜，病人血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，还起到减轻切口张力的作用。患者置管术后，体位在一定程度上受到限制．易产生烦躁和不适感，体位的不适会影响到睡眠及饮食状况，不利于身体康复。护士应向患者讲解体位的重要性，给予舒适的体位，若血压平稳，可协助取“半坐卧位或坐”位，依靠重力引流，利于改善呼吸和胸腔积液的排出，同时臀下、膝下垫软枕来减轻患者的不适，并协助患者经常变换体位【4】。
3.3严格无菌操作,防止逆行感染：①保持引流装置无菌；②保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及时更换；③引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm,防止其阻塞、扭曲和受压【5】；④按常规定时更换引流瓶，更换时严格遵守无菌技术操作规程。加强负压吸引瓶的观察，本组2例血气胸患者负压吸引瓶内术后引流出大量气泡，给予50%酒精10ml，气泡明显消失。
3.4观察和记录：密切观察长玻璃管中水柱随呼吸上下波动的情况，有无波动是提示引流管是否通畅的重要标志。水柱波动幅度反映死腔的大小和胸膜腔负压的情况。一般情况下，水柱上下波动的范围大约是4-6cm。若水柱波动过大，提示可能存在肺不张，若无波动，提示引流管不通畅或肺已经完全扩张；若病人表现为气促、胸闷、气管向健侧移位等肺受压症状，则提示血块阻塞引流管，应积极采取措施，捏挤或用负压间断抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通畅，并及时通知医师处理。密切观察引流液的量、颜色、性质，预防并发症的发生。术后1-3小时引流液一般为100-300ml，24小时不超过500ml。如引流量每小时多于100ml连续3-4小时以上或24小时多于1000ml，颜色为鲜红色，引流液中血红蛋白6g以上，说明胸腔内有活动性出血，应立即报告医生，做好输血和再次开胸手术止血的准备。
3.5咳嗽、咳痰促进引流：开胸术后要鼓励患者咳嗽和练习吸气为主的深呼吸运动，有利于排除肺内痰液和术中残留在呼吸道内陈旧性血块，使呼吸道通畅，改善缺氧，促进肺复张，有利于胸腔内积气、积液的排出，使胸内残腔早日清除。对于无力咳嗽的患者，护士一手按压切口，另一手的中指按在胸骨上窝处，刺激气管，以引起咳嗽反射，协助患者咳痰。
3.6拔管的护理
置管引流48-72小时后，临床观察引流瓶中无气体溢出且颜色变浅、24小时引流液量少于50ml、脓液少于10ml、胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难或气促时，即可终止引流，考虑拔管。护士应协助胸外科医师拔管，先消毒切口周围皮肤，拆除固定缝线，以血管钳夹住近胸壁处的引流管，嘱病人先深吸一口气，在其吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和敷料封闭胸壁伤口并包扎固定。拔管后24小时内应密切观察病人是否有胸闷、呼吸困难、发绀、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，若发现异常及时通知医师处理。
4.讨论
胸腔闭式引流是临床上治疗气胸、血胸、血气胸、脓胸等最常用的方法，它是以“重力引流”为原理，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液、促进肺扩张的重要措施。开胸术后常规安置的胸腔闭式引流管，主要是为排除腔内积气与积液，促进胸腔内负压的恢复、肺的复张。它是利用体位引流及虹吸原理，排出胸腔内的积血、积液、积气，恢复胸腔内负压，促使肺膨胀，恢复呼吸功能，观察肺漏气及引流量，预防胸腔内感染。胸腔闭式引流管的护理是开胸患者排除腔内积气与积液，重新建立胸腔内负压，恢复呼吸功能，早日拔管、顺利出院的重要条件。
参考文献
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[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2010：314-315.
[3]许铁，张劲松.急救医学[M].南京：东南大学出版社，2011：480-481.
[4]屠松菊. 舒适护理对行胸腔闭式引流术患者的影响[J].中国实用护理杂志，2012，28（12）：61-62.
[5]李乐之，路潜.外科护理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2014：279-282.
论文作者:田春艳
论文发表刊物:《医师在线》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/20
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