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毛峥嵘 王新志通讯作者
河南中医学院第一附属医院 河南 ４５００００ 作者简介:毛峥嵘,在读博士,副主任医师.通讯作者:王新志:男,教授、主任医师、博士生导师.
【关键词】 外感高热; 辨证论治; 中医优势【中图分类号】R２７８【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０８７３－０１
外感高热是一个症状,以体温超过３９℃为标尺. 中医学对外感高热的认知与治疗积有丰富的经验,至今这些治疗方药仍有很高的治疗效果.王新志教授系全国第五批老中医专家学术经验继承工作指导老师,主任医师、教授、博士生导师.临证三十余载,实践经验丰富,笔者有幸跟随学习,仅将老师临证思路总结如下. １ 高热病机探讨高热病机包括高热产生的原因、高热的病位、高热的特点与转归.首先,我们应当应用什么样理论去对高热的病因病机分析认识.有人认为,?伤寒论?的六经辨证是唯一的辨别高热证候的理论武器.多数人则认为应当用叶天士的卫气营血说和吴鞠通的三焦说去分类高热证候.任何理论的正确性不在于它的权威性,而在于它是否能贴切临床、解决问题.
１．１ 邪毒致热说高热的原因不仅仅局限于六淫外邪,在六淫外邪之内还有一个共同的因素起作用.共同的致热因素就是“毒”.这个“毒”是什么呢? 就是明代吴又可所说的“戾气”,清代杨栗山的所说的“杂气”.这种“毒”就是致热源,这种致热源之毒是由感染外邪带来的,这种毒也是传变的外动力,毒不去,热就不去,病情恶化是不可避免的,因此清解热毒治疗大法.将热毒视为感染性高热的病理核心,发热为贯串整个病程的主要症状,就是白细胞致热源的存在,其激活剂如细菌、病毒、真菌等各种微生物、抗原、抗体、复合物、类固醇等. １．２ 气营两燔气营两燔是指病变部位而言,为感染疫疬之气.周仲英教授从多年的临床实践和科学研究中体会到病毒性感染性高热具有强烈的传染性和流行性.热毒炽盛是其基本病理特点,热毒不仅仅是指从外感受的温热邪毒,更主要是指邪毒作用于机体后所产生的火热之毒,这种热毒多表现为“病理中心在气营”如流行性出血热、乙脑、流脑、腮腺炎、感冒等.气营两燔是热病传变进入极期的重要阶段,既能出表而退,又能入里而危.
１．３ 正邪相争论外邪入侵邪正相争是高热的病理基础,?伤寒论?有“发热恶寒者,发于阳也.”,这里所说的“阳”就是阳气与六淫抗争之义.特别是位于体表的卫阳,它有着”温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”的功能.六淫从外而入,卫阳要保护自己的“温、充、肥、司”的功能,就会起而与之抗争,所以邪在卫分,最易化为高热,继之与气分、营血抗争邪会表现为高热. 正邪相争存在着疾病发展与转变问题,温热病的发展与转变不外乎三种情况:(１)是病愈不传;(２)是顺传;(３)逆传.许多温病学家从实践中体会到,温热病正邪相争的关键时期是气与营之间的传变.气分抗损害反应与代偿反应一旦低弱,病邪就会速传入营血或心包.
１．４ 瘀热互结论瘀热互结是指热毒与瘀血互相搏结而成的乙种病理变化.此种理论顾人早有论述,如清代吴坤友说:“热毒蒸灼,气血搏结,凝寒不通”等,王清任对急性胃肠炎所拟定的解毒活血汤是主张清热解毒与理气活血合于一方.热瘀的产生, 一般邪与邪热的炽盛,尤其是邪热影响到营血有关,这就是瘀热形成的必要条件.一般卫、气分病变不至于出现热瘀病理.中医诊断瘀热互结的主要指征为高热兼舌色紫红、青紫、舌下静脉迂曲,黑便、神志不清等临床资料指出,温热病过程汇总,血液流变学指标的变化非常重要.按照中西汇通观点,瘀热互结患者,实验室检查会出现“三高”血象,即高粘、高凝、高聚.但热入血分也会出现“三低”血象,中医仍然认为是瘀血证候,这一点认识与西医不大一致.说明中医所说的瘀血不能与三高血象等同起来.
２ 高热治疗的原则对于高热的治疗,历代医家积累有丰富的经验,但是单纯的辛凉疏表、清热凉血、养阴增液等已经不能适应当前临床之需要,王老师认为现在更多的则是诸法联合的治疗.其治疗原则仍然有非常高的实用价值. ２．１ 祛邪务早、务快、务尽吴鞠通在总结外感热病特点时说:“治外感如将”,兵贵神速、机园活法,去邪务尽,善后务细.当代名医岳美中反复指出“治急症要有胆有识”,就是要大胆地快速祛除邪毒,只有务早、快、尽,邪毒才不至于深入营血,正气才能得到保护和恢复.明代吴又可说:“温病急证要急攻,一日三变药三宗”.近代名医张锡纯创阿司匹林白虎汤,也是企图用最短的时间速撤高热.
２．２ 把好气分关高热是气分证的典型症状,高热又是伤阴动血,损伤脏器的直接原因.叶天士“到气才可清气,入营犹可透热转气”,如何透热转气,如何透热? 透热转气是叶天士首先提出的治疗营分证的方法,后世一般认为就是热入营血邪透出气分而解,但究竟如何使已入营之热透出气分? 入营之热为什么能够外透? 为此,首先要搞清“透”“转”的含意.透,跳、达也,通也,由此达彼,中无阻碍也.转,运,迁徙也.营分之热所以不能顺利转到气分,是因为营与气之间有阻碍.在清营热的基础上若能使营热外达,那么入营之热就能迅速转气分而解.如何透热? 叶天士说:“入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等”.这里显然有明显错误,因为犀角、玄参、羚羊角都不能透热转气.咸寒之品无辛凉透热之功,这是一般常识,后来吴鞠通著?温病条辨?所创清营汤中的金银花、连翘、竹叶三药,被公认为透热转气的专药.有的温病学家还根据不同兼夹证提出了用石膏、郁金、花露水透热转气. 姜春华提出截断扭转论与周仲英提出的到气即气阴两清那是治疗高热理论的升华.要点有三(１)全用清热解毒,(２)早用苦寒攻下,(３)及时凉血化瘀.
２．３ 重视透泄二法透法,指通过透发毛窍使邪从体表而解.我们所说的透表法即是通过发汗和扩张周围血管加快散热,使体温下降,发汗也有利于排除体内有毒物质,还可以改善全身和局部循环功能,以利炎症吸收. 泄法:指病邪从大小便排除,“六腑通,气血和”,泄法不仅是为了通利二便, 更重要的是使邪热通过二便而排出.吴又可在论述承气汤时说,“承气本为下邪设,非因燥结致邪热,秽恶一去诸症愈,何论结粪与不结”.正是指泻下法的临床价值.
３ 中医治法优势王新志老师总结了中医治疗高热的优势,有如下几点.１、对于感染性热病无菌群失调,多重感染和产生耐药菌株之虑.２、中药抗菌作用明显,对病毒有抑制作用,这一点比西药有明显优势.３、毒副作用及其对肝肾损害小.
４、中草药有利于增强人的免疫力,所以疗效比较稳定,并发症及后遗症少. ４ 多重治法联用４．１ 清下两法联用即清热解毒与通下法联用,对治疗感染性高热、急腹症、急性呼吸迫症、感染性休克等,如治疗急性肺炎用大黄、芒硝、玄参与银花连翘和用,无论降热、炎变吸收,均较用抗生素为优. ４．２ 活血与清解联用此法主要用于温毒进入气营阶段,凡在急性感染过程中,出现胸腹疼痛,胁痛、腰痛、少腹痛、咳血,吐血,尿血,发斑,舌紫暗等,均属邪热内毒动血的表现, 此为活血与清热解毒联用的指征.如清瘟败毒散即为代表方剂,周仲英根据气营两燔所创的“清气凉营汤”(大青叶３０克、金银花３０克、知母１５克、生石膏６０ 克、赤芍１５克、大黄１０克、白茅根３０克)
４．３ 清解与救阴联用急性感染的中医临床所见,不论卫气营血任何阶段,均由热毒所伤所致.热毒内扰,必伤津耗液,热毒愈盛,则气阴耗伤愈重.叶天士说“存得一分津液,便有一分生机”.因此,在清热解毒的同时,就要滋阴补液,代表方剂如黄龙汤,即是大承气汤与增液汤的合剂.
论文作者:毛峥嵘 王新志通讯作者
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/3/1
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