摘要：在呼吸危重症患者的救治工作中，纤维支气管镜在多个方面具有应用，目前其应用的主要方面包括困难气管插管的辅助插管、肺部感染病原学标本的采集，同时它在重症患者气道管理中也有着极为重要的作用，已成为临床上不可或缺的重要工具。
关键词：纤维支气管镜，呼吸危重症，困难插管，支气管肺泡灌洗术
自上世纪70年代纤维支气管镜开始应用到临床，此后随着临床医生对该技术认识的增加和器械的不断升级完善，其在呼吸系统疾病的诊断与治疗的应用不断扩展深入，目前已成为临床上不可或缺的重要工具[1,2]。在呼吸危重症病房（RICU）中，患者时常因病情危重，不宜搬动转运，从而造成CT核磁检查的局限，因此纤维支气管镜在呼吸危重症患者的诊断和救治中的价值便更为突出[3,4]。本文将从纤维支气管镜在气管插管、疾病诊断和疾病治疗的应用这三大方面对其在呼吸危重症中的应用进行综述。
1 在气管插管中的应用
目前临床上整体来讲，气管插管多采用喉镜的方式，经纤维支气管镜气管插管较为少用[5]。但对于呼吸危重症科室这种插管方式并不少见，其操作步骤主要包括现将气管插管充分润滑后套在支气管镜上，然后支气管镜经鼻或口进入气管作为引导，再将插管顺势推入气道[6]。整个操作流程对于一个熟练掌握气管镜技术的医师极为简单，能够短时间快速完成插管的整个过程，并且整个操作过程均在直观的可视状态完成，即避免了盲插可能造成对口腔上呼吸道黏膜的损伤，又可准确的将插管置于最佳的插管位置，避免了插管过深导致单侧肺通气或者过浅造成脱管的情况，另外，也可省去由喉镜插管后需行X线胸片检查确定插管位置的步骤。
此外，对于存在重度颅脑、颌面部损伤致张口困难及颈椎损伤的颈椎需要固定等患者，出现呼吸衰竭需行机械通气时，此时应用支气管镜来引导经鼻插管成为唯一选择[7]。同时，对于过度肥胖、颈部短粗、小颌畸形、肌无力、口咽部及喉部异常等患者，由于其声门暴露不佳经口喉镜引导插管较为困难，这时行支气管镜引导下的气管插管成为有效快捷的方法[8]。同时，插管过程中可经气管镜有效清除口咽部的分泌物、畅通气道，迅速改善患者氧合。此外，对于某些危重症患者，需行特殊的分侧肺机械通气时，也须借助于支气管镜的帮助行双腔管管插管[9]。
同时，对于当插管气囊破损、痰痂堵塞等需跟换气管插管时，应用气管镜帮助更换气管插管，可在极端的时间内完成插管的更换，大大缩短了患者暂停机械通气的时间，减少了因缺氧对患者的影响，与此同时可对患者气管情况也有可视的了解，有着经喉镜插管无法比拟的优势[10]。
2 在疾病诊断中的应用
2.1 在重症肺部感染的病原学诊断中的应用
获取准确可靠的病原学证据对于感染性疾病的诊治有着不言而喻的意义，但对于肺部感染病原学获取，不仅的阳性率低，由于痰标本存在污染等情况，其假阳性也极高。重症患者肺部感染及时有效地控制，更是直接关系着患者的生死存亡[11,12]。呼吸危重症患者普通的痰或经人工气道经吸痰管吸取气管分泌物的细菌学检查，会受到上气道的污染，致病病原菌并不能有效检出[13,14]。此时，应用纤维支气管镜通过人工气道获取的标本进行病原学检测便会明显提高检测的敏感性和特异性，有效指导临床及时调整抗生素的使用。
目前国内外经支气管镜获取病原学标本的方法主要包括通过保护性毛刷获得和行支气管肺泡灌洗(BAL)的方法获得[15,16]。并且，研究证实无论是保护性毛刷采集下呼吸道标本还是支气管肺泡灌洗的方法均有着极高的安全性，对患者的生命体征并不会造成明显影响[17]。因此，经支气管镜获取病原学标本的方法在肺部病原学的诊断价值越来越受到认可，既往对于无人工气道感染控制不佳的患者也主张用此方法获得标本。
2．2 对其他疾病的诊断价值
有报道研究显示纤维支气管镜对于其他疾病的诊断也有着重要的作用。其中应用支气管肺泡灌洗(BAL)的方法可获得支气管肺泡灌洗液，可通过检测其中的细胞组成某些物质的有无对疾病进行辅助诊断。有研究报道，可通过检测结节病患者支气管肺泡灌洗液的淋巴细胞计数和淋巴细胞亚群分析，对该病进行辅助诊断和预后评估[18]。也有研究报道，通过分析支气管肺泡灌洗液中各种细胞成分及各种生物化学或免疫学指标，可帮助判断某些间质性肺部的活动性或其发病机制[19]。另外，对肺泡蛋白沉积症进行肺泡灌洗物送检查找糖原物质是诊断该病的重要证据，而进行肺部灌洗也是救治该类患者的主要方法[20]。
3 在疾病治疗中的应用
3.1 在气道管理和肺不张治疗中的应用
在重症病房中，诸如脑卒中、重度慢阻肺的患者，往往存在排痰无力甚至排痰功能的丧失，另外长期卧床导致肌肉萎缩也会使患者出现咳痰无力，而通常的拍背排痰、气道湿化包括经人工气道吸痰并不能有效清除患者肺部的分泌物，导致痰液引流不畅，感染不能得到有效控制，严重时还会造成气道阻塞，增加气道阻力，甚至引起肺不张，影响患者氧合状态，加重呼吸衰竭[21]。此时，将气管镜经人工气道置入，可达亚段支气管开口，进行吸痰，痰栓、痰痂的有效清除，对感染的控制有着明显的疗效，对痰栓造成的肺复张的治疗也有着关键作用[22]。
3.2 在咯血中的应用
咯血是呼吸科常见的症状，而大咯血若救治不及时会出现窒息、休克等，危及患者生命。虽然支气管镜能够有效观察4级支气管，会对咯血的出血部位的确定和出血原因的明确是起作用，但大咯血患者急性期是支气管镜检查的相对禁忌证，但对致命性大出血，或药物保守治疗效果欠佳的大咯血患者，在医师支气管镜技术掌握娴熟的情况下，可以在密切监测下给予即刻镜下检查和治疗。利用支气管镜引导气管插管插入健侧气管，充盈气管插管的气囊后可保护该侧不被出血灌注，进一步清除健侧气道的积血及血块就可保证患者健侧肺正常通气供氧，在支气管镜检查明确出血部位后，可放置球囊压迫止血，也可经气管镜注入肾上腺素盐水、凝血酶等药物止血[23]。
3.3 在气管异物治疗中的应用
气道误吸入如牙齿、花生，造成上气道的梗阻是呼吸危重症的一项急症，部分患者可引起直接窒息死亡，针对该病症纤维支气管镜发挥着核心作用，支气管镜检查可以明确气管内异物的性质、嵌顿的位置，以及肉芽组织包被的情况等，部分异物可通过支气管镜直接吸出或钳夹出来，操作简单快速，能够迅速为患者解决问题[24]。
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3.4 其他疾病治疗中的应用
有研究表明针对非毛霉菌感染的肺真菌疾病，经支气管镜向感染灶注入两性霉素B，可减少患者肺部真菌的负荷，有利于感染的治疗，但目前对于其他肺部真菌感染局部抗感染药物的治疗并无可靠证据，且对于肺部细菌感染局部抗生素的治疗不仅不能改善病情，反而会使得病灶扩散，目前指南不支持，仅对结核空洞、慢性肺脓肿和支气管扩张症静脉输注抗生素病情控制不佳，可试行经支气管局部药物注入治疗，但关于注入的浓度、剂量、频次均无统一的方案[25,26]。
在气道狭窄或支气管软化症和气管食道瘘的救治中，气管支气管支架是关节的治疗手段，通过放置支架可起着支撑和扩张作用,纤维支气管镜是支架植入的必备辅助工具[27,28]。另外，对肺泡蛋白沉积症采用经支气管镜分段支气管肺泡灌洗或全肺灌洗是治疗该病的主要手段[29]。
4 护理配合
随着我国呼吸与危重症医学科规范化建设项目（PCCM）的推进，不仅对临床医师在呼吸危重症领域的技能水平提出要求，其中气管镜的应用是必不可少的一项，对呼吸危重症病房的护士所应具备的技能也提出相应要求，诸如部分医院气管镜插管、应用气管镜进行气道管理和病原学采样均可由主管护士进行操作，作为呼吸危重症病房的护士需基本掌握气管镜的操作流程，在临床医生进行气管镜操作时，予以良好的配合，再此基础上也要发展气管镜在护理中的应用。
小结
在呼吸危重症中纤维支气管镜有着极为广泛的应用，主要包括困难气管插管的辅助插管、肺部感染病原学标本的采集，同时它在重症患者气道管理中也有着极为重要的作用。随着技术的不断进步，纤维支气管镜在呼吸危重症领域的应用将会不断扩展与深入。
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论文作者:杨金金,姜南
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第10期
论文发表时间:2019/7/23
标签：气管论文; 患者论文; 支气管镜论文; 肺泡论文; 气道论文; 病原学论文; 支气管论文; 《医师在线（学术版）》2019年第10期论文;