陶 华1 姚迎辉2 陈飞双3
1.云南省红河州弥勒市人口和计划生育服务中心；
2云南省红河州弥勒市弥阳卫生院；3.云南省红河州弥勒市中医医院
摘要：目的 探索如何安全、有效、迅速终止瘢痕子宫14-18周妊娠。方法 将瘢痕子宫孕14-18周要求终止妊娠者120例随机分为A、B、C三组。A组：米非司酮﹢利凡诺；B组：米非司酮﹢米索前列醇；C组：米非司酮﹢卡前列醇甲酯。比较几种方法的临床效果等。结果 每种方法各有优缺点，药物终止14-18周妊娠的成功率高。结论 瘢痕子宫引产促宫颈软化成熟是提高安全性的关键，米非司酮的应用提高了瘢痕子宫引产的安全性。米非司酮配伍卡前列醇甲酯是终止14-18周妊娠的理想方法。
关键词：瘢痕子宫；妊娠14-18周；米非司酮；卡前列醇甲酯；米索前列醇
近年来剖宫率不断上升，瘢痕子宫再次妊娠给妇产科临床工作带来诸多难题，14-18周之间妊娠常规方法终止效果不佳，且瘢痕子宫引产既往为多种方法的相对禁忌症，为探讨几种终止妊娠方法的效果和安全性，本院进行了对比研究，现报道如下。
1．资料与方法
1．1 一般资料 随机选取2006年1月2013年1月瘢痕子宫终止妊娠者120例（剖宫产术后6个月-8年不等），年龄为20-37岁，孕周为14-18周，既往剖宫产1次，无多次刮宫史，无用药禁忌证。B超检查：宫内孕，胎头双顶经﹤3.5cm，排除胎盘覆盖宫颈内口或位于子宫瘢痕处。血、尿常规，肝、肾功能，止凝血功能正常。
1．2 临床分组和给药方法 随机分为A、B、C三组，各40例。A组：入院当天给米非司酮150mg顿服，同时羊膜腔内注射利凡诺100mg；B组：米非司酮50mg每天2次口服，连服5次共250mg，服药前后2小时禁食，第3天上午6时口服米非司酮结束后2小时给米索前列醇400ｕg口服，每3小时一次，至有规律宫缩，最多1200ｕg；C组：服米非司酮方法同B组，第3天上午服米非司酮后阴道穹窿放置卡前列醇甲酯1mg（国产卡前列醇甲酯0.5mg/粒），放药后静卧1小时，3小时后无宫缩再放置1mg，至有规律宫为止，最多给药3mg。用药72小时无宫缩、无妊娠物排出为引产失败。
1．3 临床观察内容 宫缩强弱，阴道出血量多少，用药至胎儿胎盘排出时间，48小时内胎儿胎盘排出率，产后出血量，引产成功率，副反应等。
1．4 统计学处理 应用SPSS 11.0软件x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2．结果
2．1 三种不同终止妊娠方法比较见下表。
三种不同终止妊娠方法比较
注：1）与A组比较P＜0.05；2）与B组比较P＜0.05。
由上表可见，C组的临产发动时间、引产成功率、48小时内胎儿胎盘排出率、出血量、宫颈裂伤率等与A组和B组比较差异显著（P＜0.05）。放卡前列醇甲酯后最短20分钟，最长60分钟，平均45分钟出现宫缩，从规律宫缩至胎儿排出的平均时间6.0±1.5小时，80%的病例在10小时内。A组和B 组除软产道裂伤差异无统计学意义外，其他各项差异有统计学意义。为避免流产后出血时间长导致并发症，所有病人流产后均常规清宫术。
2．2 副反应 三个组于流产前有7%-17%的观察对象体温升高，均在38.5℃以下。A组有宫缩时体温升高12例（占30%）与B组和C组差异显著P﹤0.05；B组出现手瘙痒8例（占20%），寒战15例（占38%），恶心呕吐症状者25例（占63%），与A组和C组差异显著P﹤0.05；C组腹泻14例（占35%），B组腹泻5例（占13%），与A组差异显著。
讨论
在中期妊娠引产中，宫颈成熟状态与引产成功与否、临产时间、产程长短密切相关[1]。孕中期宫颈未成熟，胶原纤维致密度高，瘢痕子宫引产时易致子宫破裂，软产道损伤，产后出血，甚至子宫切除等严重并发症。促进宫颈软化、成熟是降低瘢痕子宫引产过程中子宫破裂风险的关键，随着米非司酮、地诺前列酮等促宫颈成熟药物的临床应用，以往被许多方法列为禁忌证的瘢痕子宫引产已不再是临床禁忌证[2，3]。
米非司酮是孕酮拮抗剂，其抗孕酮作用使蜕膜和绒毛组织变性，它除了能与孕酮受体结合，减弱孕激素的安胎作用外，还能促宫颈组织的胶原纤维发生降解，促宫颈成熟和扩张[4]。有研究表明利凡诺用于孕14-20周引产失效率达30%，且显效慢、风险大。利凡诺羊膜腔内给药容易产生不协调和强直宫缩，甚至造成宫颈裂伤、胎儿从瘢痕处排出。米非司酮配伍利凡诺引产，不仅可以协同宫颈扩张和子宫收缩同步进行使产程缩短，同时也减少宫颈裂伤、子宫破裂的风险，还能促进胎盘胎膜排出完整，减少粘连，大大提高了利凡诺引产的安全性[5]。本研究A组成功率提高到91%与米非司酮联合用药有关，A组失败4例，孕周均为14-15周，说明小孕周利凡诺引产成功率低，对比研究药物引产成功率高。
药物引产为瘢痕子宫引产的常用方法，一般用米非司酮配伍米索前列醇或卡前列醇甲酯。米索前列醇是合成前列醇E1的衍生物，其能使宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，导致胶原纤维降解，软化宫颈，同时引起妊娠子宫收缩而发动分娩[6]；卡前列醇甲酯为前列腺素F2的衍生物，其通过刺激宫颈纤维细胞使胶原酶和弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解，使宫颈软化和成熟。前列腺素对子宫平滑肌有直接收缩作用并同时刺激产生内源性前列腺素增强子宫收缩。两者与米非司酮配合均有协同作用，既能引起有效宫缩，促宫颈成熟、扩张宫口，又有利于妊娠物的完全排出并减少产时、产后出血，提高了瘢痕子宫引产的安全性和有效性。药物小孕周引产成功率比大孕周高。B组引产失败2例，孕周为17周＋和18周，胎儿双顶径＞3.5㎝。故选择药物引产时应注意胎儿双顶径﹤3.5㎝为宜。对比研究米非司酮配伍卡前列醇甲酯无引产失败者，效果优于其他两组。对于引产失败者采用宫颈放置导尿管﹢卡前列醇甲酯引产均成功。
米非司酮配伍卡前列醇甲酯终止瘢痕子宫14-18周妊娠流产率高，副作用少，值得推广。瘢痕子宫引产前评估风险，选择合适的方法，充分促宫颈成熟，引产过程严密监护是能安全有效终止妊娠的。
参考文献：
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[3]赵明琼，肖先速。米非司酮用于剖宫产后瘢痕子宫引产的临床效果观察[J]。中国计划生育学杂志，2009，2（160）：112-113。
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[5]周桂兰，任俊阁，姚如菊。米非司酮、利凡诺联合用于瘢痕子宫中期妊娠引产临床观察[J]。中国自然医学杂志，2008，10（4）：274-275。
[6]杨娟，刘素梅。米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宫中期妊娠引产临床观察[J]。中国医学创新，2008，5（30）：108-109。
论文作者:陶华1,姚迎辉2,陈飞双3
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/12
标签：瘢痕论文; 子宫论文; 宫颈论文; 前列论文; 方法论文; 甲酯论文; 胎儿论文; 《健康世界》2015年17期供稿论文;