（四川省川西监狱医院；四川成都610109）
摘要 目的 探讨临床路径在肝硬化腹水的内科治疗的应用，探索肝硬化腹水治疗的最佳方案，提供优良的肝硬化腹水治疗方法，提高肝硬化腹水疾病的治疗技术，使肝硬化腹水的病人能早日康复出院。方法 按随机分配的原则，运用临床路径治疗的方法研究我院2015年1月-2016年12月收治的10例肝硬化腹水病人治疗方法。结果 通过采取临床路径治疗措施，建立一整套标准化治疗模式，规范肝硬化腹水病人治疗方案、护理措施、医疗费用等医疗行为，减少变异，降低成本，提高医疗护理质量，使肝硬化腹水患者的治疗时间缩短，痊愈率增高，并发症减少。结论 临床路径管理模式治疗是在为患者提出治疗要求之前，医生根据有价值的科学研究结果为依据，制订临床治疗路径，及时准确地实施治疗护理。研究表明，临床路径治疗的措施应用于肝硬化腹水治疗中可提高医疗护理质量，减少了患者的医疗费用，是深受病人、医院、社会肯定的是行之有效的治疗方法，值得在临床医疗中推广应用。
关键词 肝硬化腹；临床路径；治疗观察
肝硬化腹水俗称肝腹水。正常人腹腔内有少量的游离腹水，一般为50毫升左右，起着维持脏器间润滑作用，当腹腔内出现过多游离液体时，称为腹水。肝硬化腹水是一种慢性肝病。由大块型、结节型、弥漫型的肝细胞性变，坏死、再生;再生、坏死，促使组织纤维增生和瘢痕的收缩，致使肝质变硬，形成肝硬化。肝硬化起病常隐匿，早期可无特异性症状、体征，根据是否出现黄疸、腹腔积液等临床表现和食管静脉出血、肝性脑病等并发症，可将肝硬化分为代偿期和失代偿期[1]。肝硬化腹水的治疗目前还没有可以治愈的方法，治疗目的只能达到延缓肝功能失代偿、预防肝细胞癌、改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植的需求，以延长病人的生命。
1资料与方法
1.1.1一般资料 选择我院2015年1月-2016年12月收治的20例肝硬化腹水病人。男12人、女8人，年龄40-60岁，平均年龄54岁。按随机分配的原则，将病人分为观察组10人和对照组10人，观察组采用临床路径的管理方法进行治疗，对照组采用传统的管理方法进行治疗。20例第一诊断均为肝硬化腹水。
1.1.2住院期间检查 a.入院后必须完成的检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；腹水检查：腹水常规。腹部超声、胸正侧位片、心电图。 b根据患者具体情况可选择检查：感染性疾病筛查、血型；腹水病原学检查;肝胆脾CT，胃镜检查；c腹腔穿刺术：适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者。术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC；麻醉方式：局部麻醉；
1.2诊断标准 根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》及《美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南（2009年版）》等国内、外临床诊疗指南。a.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。b.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
1.3疗效评估 病人从入院到出院的各个环节都要进行评估。对病人进行了评估后按临床路的管理模式进一步制订完整的治疗方案和科学合理的护理计划。按护理计划进行规范化的治疗和护理病人。
1.4进入路径标准 a.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。b.患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
1.5治疗方案 现有的治疗方法尚不能逆转已发生的肝硬化，对于代偿期患者，治疗旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌；对于失代偿期患者，则以改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植的需求为目标[2]。
1.5.1一般支持治疗 a休息；b饮食：以高热量、高蛋白、维生素丰富而易消化的食物为宜。能量摄取：35-45kcal/(kg?d)，蛋白摄取：1.2-1.5g/(kg?d)。c控制水和钠盐的摄入：每日摄钠不超过2000mg，不必严格限制水的摄入，如血清钠较低，需限制水的摄入，以每日摄水量不超过前一日尿量加500ml为宜。d消除病因及诱因：如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等。
1.5.2.药物治疗 a利尿药治疗：一般口服螺内酯和呋噻米，联合使用。初始剂量易少，呋噻米20mg qd、螺内酯20mg bid，后根据尿量酌情调整剂量。效果不佳时剂量按照螺内酯：呋塞米的5:2比例逐步增加剂量。如口服效果不佳，可静脉使用呋噻米。若条件允许可用托拉塞米，可取得较好的疗效。监测血钾，必要时口服氯化钾缓释片。b保护肝细胞药物:用于肝功异常的肝硬化患者。如还原型谷胱甘肽等。c补充蛋白：使用复方氨基酸胶囊，根据病情应用血浆、白蛋白等。d抗病毒药物：若肝功异常，HBV-DNA高者，可考虑抗乙肝病毒治疗。
1.5.3出院标准 腹胀症状缓解、腹围减小、体重稳步下降、无严重电解质紊乱。
1.5.4统计学处理：统计分析应用ＳＰＳＳ１５．０统计软件进行分析。计量资料采用组间ｔ检验，计数资料采用χ２检验。观察组患者疗效明显降低明显高于对照组。Ｐ＜０．０５为差异，有统计学意义。
2结果 观察组与对照组相比较，规范了医疗行为，减少变异，降低成本，提高医疗质量的作用，使肝硬化腹水患者的治疗时间缩短，好转率增高，并发症减少。两组结果比较见表1
3讨论 肝硬化腹水是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛性和坏死基础上产生的肝脏纤维组织弥漫增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静静高压和多种并发症，死亡率高[3]。病人长期受疾病折磨，十分痛苦。反复的治疗，医疗费用难以承受。所以肝硬化腹水的治疗和护理方案是长期以来医护人员不断探索的重要课题。临床路径（Clinicalpathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。 临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高准确性、预后等等的可评估性。临床路径是深化医药卫生体制改革的一项重要措施，它通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等。它的实施规范医疗了行为，提高医疗执行效率，降低了医疗成本，提高医疗质量。临床路径治疗的措施应用于肝硬化腹水治疗中可规范医疗行为，使肝硬化腹水的治疗有一个统一的治疗模式，使不同医院、不同医生在治疗肝硬化腹水病人时有一个统一的标准。提高了医疗护理质量，减少了患者的医疗费用。
研究表明：两组病例相比较，观察组较对照组平均住院时间缩短5-6天，达出院标准提高了2%，变异降低2人，占总人数的20%，费用降低了1600-2500元。临床路径治疗的措施应用于肝硬化腹水治疗中可提高医疗质量，减少了患者者的医疗费用，是深受病人、医院、社会肯定的是行之有效的治疗方法，值得在临床医疗中推广应用。
参考文献
[1]廖二元，肝硬化，内科学，人民卫生出版社，2005，8：501
[2]陈灏珠，钟南山，陆再英，肝硬化，内科学，人民卫生出版社，2013，3[8]：425
[3]王吉耀，肝硬化，内科学，人民卫生出版社，2005，8：496
论文作者:张智
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月下第14期
论文发表时间:2017/10/31
标签：腹水论文; 肝硬化论文; 路径论文; 病人论文; 医疗论文; 患者论文; 肝功能论文; 《医师在线》2017年7月下第14期论文;