(1.青海大学研究生院；2.青海大学附属医院产科；青海 西宁 810001)
前置胎盘指孕28周后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露[1]。凶险性前置胎盘由Chattopadhyay等［2］首先提出,既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，现更多学者倾向于既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原子宫切口部位［3］。胎盘植入是指胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接，可分为粘连性胎盘、植入性胎盘、穿透性胎盘［4］，随剖宫产率的增加，前置胎盘伴胎盘植入发病率增加，致不可预见的产前、产时、产后大出血，增加子宫切除率［5］。我院收治1例凶险性前置胎盘伴胎盘植入患者，现报告如下。
1.病例资料
1.1主诉：G3P1孕34w+3d，阴道中量流血2小时余。
1.2现病史：患者平素月经规律，5-7/28-30天，量中，无血块，LMP：2015年11月18日，EDC：2016年8月25日，1月前产科彩超提示：胎盘低置状态，建议定期复查。1天前无明显诱因出现下腹部间断性疼痛，遂前往现代妇产医院，产科彩超示：中央型前置胎盘，住院后因无明显诱因出现阴道流血，约200ml，无腹痛及阴道流液，给予止血、抑制宫缩、促胎肺成熟治疗，效果不佳，于2016年7月18日转至我院，以“ G3P1孕34w+3d，先兆早产，凶险性前置胎盘，胎盘植入？轻度贫血，慢性乙型病毒性肝炎”收住我科。
1.3 既往史：否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”等慢性病史，否认“结核”、“菌痢”等传染病病史，乙肝病史7年，无外伤史和输血史。
1.4 婚育史及家族史：25岁结婚，爱人体健，1-0-1-1，2013年8月孕足月剖宫产娩一女活婴，现体健，2013年9月孕41天人工流产1次，否认家族性遗传病病史。
1.5专科情况：宫高：26cm，腹围97cm，髂前上棘间经24cm，髂嵴间经26cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间经8.5cm，耻骨弓角度 >90度；胎心：136次/分，胎儿大小：2500g，宫缩：无，胎位：LOA，先露：头，胎膜:存，宫口未查，会阴护垫见中等量血迹，约200ml，有血块。
1.6入院诊断：G3P1孕34w+3d、先兆早产、凶险性前置胎盘、胎盘植入？
轻度贫血、慢性乙型病毒性肝炎
1.7 主要化验及检查：血常规示：HB 96g/l，血型0型Rh阳性，尿常规、凝血、肝肾功、甲功、糖耐量未见异常，乙肝五项示： HBs Ag阳性，HBsAb阴性，HBe Ag阴性，HBe Ab阳性，HBc Ab阳性，丙肝、艾滋、梅毒均阴性。产科彩超示：1.单胎，晚期妊娠，如孕35w+_2 w 2.头位3.完全性前置胎盘，切口部分植入可能
图1.产前超声图像
2.诊治经过
术前多学科会诊及术前准备，于2016年7月20日 09:00，在硬膜外麻醉下行“腹膜内剖宫产术+双侧输卵管切除术”，术中可见子宫前壁怒张明显，避开血管区，于09:58娩壹2300g活女婴，术中见胎盘位于子宫前壁原手术瘢痕处，完全覆盖宫颈内口，部分植入子宫前壁原手术瘢痕处，面积约30×20mm,胎盘游离部分给予切除，植入部分给予8字缝合，给予单腔水囊压迫止血，术中出血约2500ml；术后给予静滴缩宫素，按摩子宫，阴道流血多，约2000ml，同时行“子宫动脉造影术＋出血动脉栓塞术”，并转至ICU给予心电监测、气管插管、输血、抗炎、抗休克、纠正电解质紊乱、保肝等对症支持治疗。病情好转后转入我科。产后彩超示：子宫下段不均质肿块，宫腔积血，给予口服米非司酮及米索前列醇促进植入部分机化，治疗好转出院。产后42天门诊查血HCG结果已降至正常，产后彩超示产后恢复期子宫。
图2.术中所见 图3.子宫动脉栓塞前后的DSA影像
3.讨论
3.1发病机制及高危因素
一般认为子宫瘢痕处内膜破损、无法完全愈合易导致胚胎滋养层细胞向子宫肌层甚至浆膜层生长。Tseng JJ 认为导致胎盘植入原因与滋养层细胞侵袭及其相关生长因子受体有关［6］。CohenM［7］等认为MMPs增加了滋养层细胞的侵袭能力。其高危因素有：吸烟、年龄≥35岁、多产史、复发性流产及刮宫史≥2 次、子宫手术等。
3.2临床表现
前置胎盘的典型症状是孕晚期或临产时，出现无诱因、无痛性阴道流血，因子宫下段因胎盘占据，影响先露部入盆，故胎儿高浮，常并发胎位异常。
胎盘植入在术中往往可见子宫壁表面血管怒张，植入部位肌层变薄，胎盘剥离困难。
3.3 产前诊断
超声检查诊断率高达 89.5%［8］；MRI尤其适用于后壁胎盘及肥胖者［9］，因对胎儿有影响，临床使用受限。血清学生化检查，如甲胎蛋白、HCG、血清肌酸激酶、都应警惕胎盘植入或胎盘前置的可能［10］。
3.4对母儿的影响
凶险性前置胎盘易致胎儿宫内窘迫、胎死宫内；胎盘植入使胎盘剥离困难，易发生产后出血［11］；对于育龄女性，为保命切除子宫不仅丧失了生育能力，还影响下丘脑-垂体-卵巢轴的内分泌调节，易致卵巢早衰。
3.5 治疗
有研究显示［12］，剖宫产术是凶险性前置胎盘最佳终止妊娠方式，陶真兰［13］等认为凶险性前置胎盘伴植入剖宫产术最好提前至妊娠34周左右。其手术方式有保留子宫和切除子宫，可据术中情况决定是否切除子宫，若术中是部分植入性且有生育要求，应先行植入部位的楔形切除、局部搔刮并行“8”字缝扎、宫腔纱布填纱、改良B-Lynch缝合、宫腔内气囊压迫、子宫动脉上行支结扎等，若是完全穿透性凶险性前置胎盘，结合患者高龄、无再次生育的要求，可切除子宫。
目前文献报道产后出血的止血方法有2种，第1种球囊压迫法［14］，通过压迫止血，创伤较小，不增加膀胱、输尿管损伤的概率，其中单腔水囊(一次性球囊宫颈扩张器）是通过导管注水使水囊增大，对子宫形成一定的压力，压迫创面，同时水的流动性使宫腔内的各点受力均匀，止血更充分，操作简单，快速止血，预后良好。第2种方法是针对子宫下段出血的压迫缝合法，如间断环形缝合法、平行纵向压迫缝合法［15］，现已少用。
介入术改写了产后大出血不得不切除子宫的历史，临床应用动脉栓塞方法有子宫动脉栓塞、髂内动脉栓塞等，子宫动脉栓塞术能够降低凶险性前置胎盘患者的手术风险，且术后并发症较少［16］；因盆腔血管存在吻合支，通过侧支循环为子宫提供血液，故栓塞后子宫不会缺血坏死。
临床上对介入时机并无统一规定，有文献报道，患者发生大出血后再进行介入治疗，出血量均在1000-4000ml；预见性血管介入治疗先经股动脉穿刺置管，然后进行剖宫产手术，之后行双侧髂内动脉或子宫动脉栓塞术，鉴于介入技术的不断提高与栓塞时机的改进，常规的手术室已不能为治疗急、危、重症提供最安全保障。
4.总结
凶险性前置胎盘伴胎盘植入易发生产后大出血，术前应告知产时及产后大出血及术中宫切除可能，术前备血、血制品和介入准备，建立静脉通道，为后续的治疗“保驾护航”。这是一个成功保留患者的子宫的病例，不足之处是青海地区尚缺乏有效的血源互通、全省血制品供应的体制，可能耽误进一步治疗，同时应改造常规手术室，建立介入与外科操作一体化的手术室，应充分发挥子宫动脉栓塞术在产科的应用。子宫切除虽能避免产妇死亡，但仅用于其他方法仍不能控制的产后大出血，有研究证实［17］，子宫不仅是孕育胎儿的器官、激素的靶器官，而且产生泌乳素、前列腺素、松弛素等激素等，若切除子宫，即使保留着卵巢，冠心病的发病率增高3.3倍，因此，保留子宫有重要意义。
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论文作者:祁存秀, 白玉芳, 刘文翠
论文发表刊物:《医师在线》2017年8月下第16期
论文发表时间:2017/11/10
标签：胎盘论文; 子宫论文; 凶险论文; 栓塞论文; 动脉论文; 产后论文; 病史论文; 《医师在线》2017年8月下第16期论文;