建设与小康社会相适应的健康保障安全网，本文主要内容关键词为：安全网论文,小康社会论文,相适应论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
十六大提出了“以人为本”，统筹发展，建设全面小康社会的发展目标。到2020年实现全面小康社会战略目标距今只有16年，这16年是中国社会经济在市场化、国际化、老龄化、法制化历史大潮中发生巨大变化的重要历史时期，人们的观念、习俗、行为受急速变化的内外环境的影响，也将发生深刻的变化。在新的发展观的指导下，中国的社会发展模式将做出重大的转变。社会发展模式的转变，必然导致资源重新配置与整合。因此，研究和回答如何建设小康社会健康保障安全网，确定为谁提供保障、提供什么、由谁来提供这样一些基本问题就显得尤为重要。
一、健康保障与全面小康社会
二十世纪八十年代以来，人们在健康与发展方面认识的突破，为投资健康奠定了坚实的理论基础。世界银行发布的《增长的质量》报告认为，经济发展的最终目标在于社会福利的提高，发展指的是人们生活质量的提高和改善未来能力的扩展。经济增长是经济发展（社会福利）中至关重要的核心要素，但是发展不仅是人均收入的提高，而且还包括更公平的教育和就业机会，更大的性别平等，更好的健康和营养，更干净、更可持续的自然环境，更公平的司法和法律体系，更广泛的公民和政治自由，更富足的文化生活。这种全新的发展观，导致对健康的认识发生了质的变化。
从政府和社会来看，健康作为社会经济发展的重要因素是需要有所保障的，健康保障就是通过国家基本制度建设促进健康。发展就是要为人们提供这种“权利”，并使得更多的人得到这种“能力”；发展就要高度重视人力资本的增长，实现社会经济的可持续发展。毫无疑问，全面建设小康社会是中国现代化过程的一个关键性阶段，历史赋予我们诸多挑战之一就是：形成和完善健康保障体系，为国民编织健康保障安全网，最终促进全民健康素质的普遍提高。
二、建设小康社会健康保障安全网的重要性
实现全面小康社会的过程是中国人均GDP由1000美元向3000美元攀升的过程，是经济更加市场化、社会更加开放的过程。这是一个充满希望、充满机会、生机勃勃的时期，同时，这也是充满竞争、充满矛盾、危机四伏的时代。中国正处在自然经济被迅速摧毁，工业化社会勃兴，后工业化社会初露端倪这样一个历史时期，混合社会形态导致各种矛盾交织，利益冲突在所难免。贫富差距、地区差异、城乡差别将会长期存在。城乡人口大范围流动，总人口中老龄人口大比例增加，产业结构大规模调整，职业风险大幅度提高，国际交往大频率开展，导致个人生存和发展的风险急剧增加。今天，人们比以往任何时候都更加切身地感受到生老病死残、职业和财产等生计风险的严重性。快速变化、强烈动荡以及不安全感的普遍存在，使传统的社会经济秩序遭遇到前所未有的冲击，中国的国家安全、经济的可持续发展、社会的长治久安面临史无前例的挑战。在这样纷杂的形势下，为国民编织社会保障安全网成为必然的国策。
在“以人为本”，统筹发展的价值观念指导下，人的健康成为社会、经济及自然协调发展的一个核心内容，促进健康成为社会经济协调发展的一项政策目标。保障健康的制度安排不单是保障就医的机制，更应该是宏观经济政策和政治决策的组成部分；建立健康保障安全网将不仅仅是经济体制改革的配套措施，更应该是国家基本制度建设的重要组成部分；建设健康保障安全网不但是保障人口健康、全面实现小康社会的需要，而且是有效使用资源、减轻疾病负担、安定社会、促进经济发展、实现公平的必然选择。
三、建设小康社会健康保障安全网的可行性
十六大所提出的科学发展观，所倡导的以人为本、实现社会经济全面发展的宏观发展战略，以及执政为民的管理理念等等政治主张是中国政治理论和实践的巨大进步，为我们建设以覆盖全民为目标的小康社会健康保障安全网创造了很好的政治环境。
中国的经济发展已经进入一个新的发展平台，一方面我们用很短的时间，实现了高速发展，创造了巨大社会财富，人均GDP达到了1000美元，我们已经具有一定的经济实力更好地解决我们的健康保障问题，另一方面我们积累了丰富的国内外经验。目前，居民个人卫生支出占医疗卫生总费用的60％，各级政府支出为16％，社会支出为24％，广大农村居民90％以上自费接受医疗卫生服务。及时调整、增加公共部门对健康保障的支出比例，扩大医疗保险覆盖面有利于分散个人疾病风险负担，解决看病贵的问题。财政部门已经发出向健康保障支出倾斜的信号，财税制度改革将进一步优化建设小康社会健康保障安全网的经济环境。
中国百姓对健康保障重要性的认识是建设小康社会健康保障安全网的社会基础。九十年代以来，百姓对看病吃药的问题关注热度一直很高。对中国的储户调查显示，百分之五十的人提出储蓄的目的是为了防备疾病支出；在企业破产转制过程中，医疗保障问题已经成为必须考虑的成本；自发性群众健身活动非常活跃；根据国家统计局2000年城乡居民入户调查数据推算，城乡居民在卫生保健方面的支出一直维持在家庭消费支出的6％。以上，其经济规模在2160亿元以上。百姓的期望与支持使建设小康社会健康保障网成为现实的可能。
四、建设小康社会健康保障安全网的指导思想与原则
小康社会健康保障安全网是与健康保障有关的各种制度安排的集合，是国家基本制度建设的内容之一，它的目标就是通过制度安排保障健康。要实现这一目标，就要按照公平、效率、可及以及质量这样一些原则，不断完善制度建设，坚持这些原则就会实现制度建设的可持续性。
（一）公平原则。关于公平，有双重含义，一是机会的公平，二是结果的公平。对健康保障体系建设而言，我们强调公平就是人人都有相同的机会获得健康保障资源。换言之，我们所提倡的公平是指生活在我们社会环境中的每一个人都应该具有同样的机会，根据个人经济实力选择合适的保障方式和待遇水平。政府和社会有责任要求所有的人必须为自己的健康保障承担义务，至少选择基本健康保障服务作为维护个人健康的措施。政府有义务为没有选择能力的人群提供基本医疗保障。
（二）效率原则。效率是评价资源利用有效性的客观标准，资源的紧缺性要求我们必须追求效率，以最小的成本获得最大产出。用经济学的观点研究效率的问题主要指两方面：一是宏观的经济效率，二是微观的效率。健康保障产出的多重性，要求我们在判断医疗保险改革的效率时，不仅仅要看控制疾病风险的效果（微观效率），还要注意医疗保障制度对社会风险控制的贡献（宏观效率）。
（三）可及性原则。参保人对健康保障服务的可及性是评价健康保障制度的重要指标。健康保障制度的可及性是指保障制度覆盖人群的广泛性，以及参保人获得健康保障服务的方便程度。任何保障制度都是为人服务的，可及性原则就是站在受益人的角度衡量制度的优劣。例如，自付比例很高，需要等候很长的时间，对很多服务设置种种限制等等。对于参保人而言，这种保障制度就不可及。
（四）质量原则。质量是健康保障制度建设的核心支柱。健康保障制度建设的重要目标是保障健康，健康是实现人的全面发展的基础，没有人的健康，就没有社会经济发展的可持续性。健康除了需要社会经济制度予以保障之外，必须通过医疗卫生服务予以维护。在现有资源允许的情况下，安全、有效是健康保障对卫生服务的最大追求，是实现健康保障制度可持续性的核心内容，医疗卫生服务的信息不对称以及供方的技术垄断性使得质量保证的监管难度加大，没有专业背景的消费者个人以及社会团体很难对医疗卫生服务质量进行监控，因此，政府在保证质量方面具有无可推卸的责任。
五、小康社会健康保障安全网的保障目标、保障内容和保障形式
小康社会健康保障安全网与传统的医疗保障体系相比较在保障目标、保障内容和保障形式有所不同。
医疗保障和健康保障是在人类自身发展过程中，对健康和疾病风险认识提高的结果。健康和疾病是一个事物的两个方面，维持健康和改善健康状况与预防疾病和治疗疾病是紧密相关的。健康保障的目标是提高健康水平，改善生命质量；医疗保障的目标只是关注医疗服务的提供和支付。
健康保障的范畴更加宽泛，本身包含了医疗保障的内容，只是以促进健康为核心，更加侧重预防保健和健康管理等服务内容。健康保障强调的是为所有的人，包括患病的人，提供维持和改善健康状况的所需要的机会和服务，其思维逻辑包括：第一，“预防为主”是更为有效的疾病风险控制手段，维持和改善健康状况比治疗疾病更加经济有效；第二，针对所有人的社会资源配置政策更能体现社会公平。医疗保障强调的是确保在疾病发生后能够及时有效地获得医疗服务，其中包含两个方面的内容：一是确保能够提供安全有效的服务，二是确保医疗服务能够得到及时有效的补偿。在保障内容方面两者存在着本质差异，健康保障首先应尽量避免人群遭受疾病，在遭受疾病的时候及时提供合适的医疗服务，在康复期提供康复服务，为慢性病人提供长期护理和生活方式指导。
健康保障是全方位的保障体系。而医疗保障的内容主要是提高人群利用医疗服务的经济能力，保证医疗服务质量，但是对医疗服务的产出——健康却很少过问。我们知道人们利用医疗服务并不是为了享用医疗服务，而是为了通过使用医疗服务获得健康。健康保障的目标从医疗服务利用转变为健康产出，符合人们利用医疗服务的真正目的。
在保障形式方面，医疗保障主要是通过提供医疗卫生服务，改善病人的健康状况。这种保障形式，因为强调的是疾病的治疗、康复，往往导致医疗卫生服务规模不断扩大、医疗卫生服务技术强度不断提高，使得卫生资源更趋紧缺。美国和日本的研究表明，增加医疗服务投入会进一步拉动医疗服务的消费，对健康状况改进没有直接的影响。目前，医疗保障的种种局限已经成为当今世界范围内医疗改革的重点。健康保障通过编织健康保障安全网，整合个人、社会和政府资源，为每个社会成员提供参与保障健康的机会。具体而言，就是通过制度安排，重新整合、配置与健康相关的资源，包括按传统意义划分的社会福利、社会保险、社会优抚、社会救济、社会互助、社会保险、家庭保障以及私人保险等等资源，通过保险和非保险机制，在政府的组织协调和监督下，为所有社会成员，不仅仅是病人，提供与维护健康有关的信息、服务和资金。
六、小康社会健康保障网的功能
健康保障必须通过保障服务才能实现，功能是健康保障安全网建设的基本内容。在比较各国健康保障制度建设情况的基础上，结合中国的实际，我们倾向于将中国健康保障网的功能归纳为四大类：一是组织管理、监督实施；二是信息提供、公众教育；三是医疗卫生服务；四是费用保证。
（一）组织管理、监督实施涵盖宏观和微观两个层面。小康社会健康保障安全网的建设是政府的职责，政府是宏观管理的主体。政府通过政治、经济、法律和行政的手段，统筹规划，指导资源配置；政府负责对各项保障措施的执行情况进行监督。各项保障措施的组织实施、监督管理属于微观层面问题，是执行机构的职责。
（二）信息提供和公众教育是健康保障网的基本功能。在信息化社会，及时、准确、有效的信息可以大大降低健康风险，提高资源使用效率。信息是维护健康不可或缺的服务，但是，由于信息和公众教育的公共产品和准公共产品属性，决定了各级政府的主角地位，提供无偿的健康保障信息和对公众进行健康教育是保障健康事半功倍的措施，政府的直接作用有利于实现帕累托效用。对能够创造经济价值的信息实行有偿提供也是很多国家通用的做法。
（三）医疗卫生服务（包括预防、保健、治疗和康复）是维护健康的基本手段，人类的健康通过社会经济的发展，有了巨大改善，在人均期望寿命和新生儿死亡率等健康结果方面人类取得了普遍的进步。历史的经验提示我们，要实现保障人的健康的目标，我们所能够选择的只能是对改善人口健康有明确贡献的服务，包括公共卫生服务、以及常见病、多发病的诊疗和康复服务。所选择的路径只能是“全面覆盖，保障基本”。公共卫生和常见病、多发病防治具有公共产品的性质或者具有外部性，公共选择理论已经证明，对于具有外部性的物品，由市场提供，往往达不到帕累托最优（社会效用最大化），所以需要通过政府提供、政府补助，甚至通过立法来实现对这些物品的优化配置。也就是说，只有集体防御疾病，才是最有效、最明智的防御措施。“全面覆盖、保障基本”就是要实现基本医疗卫生服务均等化。为了实现均等化，健康保障制度以较低的价格，提供（或者强制要求获得）特定项目和数量的具有外部性的医疗卫生服务。这里“特定项目和数量”就是所谓的“保障基本”。“保障基本”不是简单地把现有的保障水平降低，例如限制保障内容、降低报销比例等。这样还是不能解决与健康有关的公平、效率、可及和质量等问题。“保障基本”的内容主要是保障维护健康所必须的服务，包括公共卫生、常见病、多发病的诊断治疗和康复。只有在“保障基本”的基础上才能建立“全面覆盖”的保障体系。
（四）费用保证是一切系统建设的前提，也是系统各项功能完整运行的核心。费用保证包括建立和维持小康社会健康保障安全网的筹资、对各项健康保障活动的资金分配，以及对贯穿整个过程的经济活动的监督和评估。对于参保人而言费用保证是一种个人理财服务。通过这项服务，参保人根据个人家庭经济情况，选择参加最适合自己的保障模式，并且明确个人的责权利，按时承担缴费义务。如果没有能力承担缴费义务，则要通过费用保证服务，明确个人和家庭在健康保障安全网中可以选择的健康保障项目。
七、小康社会健康保障安全网建设的主要内容
（一）覆盖全民：我们要以维护公民权利为出发点，为全体公民编织社会保障网。小康社会健康保障安全网是社会为每个成员提供的健康屏障。在这个网络之中，每个社会成员都具有相同的机会获得健康维护的资源，包括信息、服务和经费。覆盖全民强调健康是一种权利，需要通过制度的方式予以维护。
（二）共同参与：保障健康需要全社会所有成员的共同参与。个人、社会和政府都有责任、有义务参与建设健康保障安全网。
（三）筹资多元化：只有明确个人、社会和政府的出资义务，建立多元化的筹资渠道，才能保证小康社会健康保障安全网的健康运行。
（四）服务专业化：服务专业化具有以下特征：服务提供系统化，服务操作规范化，服务管理信息化，服务监管法制化。
（五）管理社会化：管理社会化是实现社会资源公平分配、提高资源使用效率、增加服务可及性以及推动服务标准化的必要手段。另一方面，管理社会化是实现健康保障统一管理的制度基础。由中央政府直接管理健康保障就会增加国家政权在国民中的向心力、防止区域离心倾向、维持长治久安。
（六）监督法制化：政府要依法对健康保障的组织领导者和受益者进行监督。同时，社会各界也要依法对监管者进行监督。
（七）操作信息化：编织小康社会健康保障安全网需要以信息技术为支撑，通过网络互连，促使健康保障的组织管理、信息传递、资金运作、以及服务提供更加便捷、准确、有效。同时，降低人为误差，减少经营成本。
八、建设小康社会健康保障安全网应该注意的几个问题
（一）健康保障安全网是健康保障制度安排的集合，是国家的基本制度之一，这个制度包括保险和非保险保障机制。医疗社会保险是健康保障安全网的一个组成部分，正在全国范围内建设的城镇职工基本医疗保险是医疗社会保险的具体形式之一，是中国健康保障制度的核心；私人医疗保险在中国还有很大的发展空间。家庭保健、公共卫生，以及医疗救助也是重要的保障形式，在健康保障方面起着不容忽视的重要作用。当前非常需要以法律法规的形式明确健康保障的内涵和外延，以及各种保障机制的有机衔接，组织实施和监督管理。
（二）建设健康保障安全网的目的就是要为全体国民维持健康提供制度保障，使每一个生活在中国的人，无论男女老幼、无论种族国籍，都可以找到适合个人的制度安排。个人完全可以根据个人和家庭的经济实力选择适合自己和家人的保障形式或保险产品。
（三）建立和完善中国健康保障体系不仅是发展城镇职工基本医疗保险，而且是通过保险和非保险机制建立城乡有机衔接、多层次、可持续的保障体系是建设小康社会健康保障安全网的核心。充分整合现有资源，实现公平、效率、可及和质量的原则将是一个长期而复杂的过程，需要与健康保障有关的各个部门在统一目标、明确路径、多方协作、各司其职的基础上共同奋斗。各级社会保障部门在制定健康保障方案、协调实施、监督管理等方面具有履行政府职能的义务。在操作层面，各级社会保障部门负责医疗社会保险项目的管理。健康保障网的设计要有所超前，要根据社会经济发展规律和人群健康服务需求设计制度安排，要跳出就事论事、被动应付、以风险转移为改革主要诉求的巢臼，努力实现保障人群健康的目标。
（四）健康保障安全网作为国家健康保障制度安排的集合，其规划和实施的主体是政府。在依法治国，执政为民的政治氛围下，明确的责权利是成功建设健康保障安全网的保证。中国医疗保险改革、医药卫生改革和社会救助事业改革的经验一再表明，各级政府的明确职责划分是成功制度改革的关键。在编织小康社会健康保障安全网的过程中，我们必须高度重视中央、省和各统筹地区的职责划分，要重视通过立法规范管理权限，明确资源配置责任，特别要明确各级政府对困难地区和困难人群的健康保障所应承担的责任。我们不仅要认识到公共产品和准公共产品要由公共支出提供，更应该以法律的形式明确各级财政如何保证公共服务的提供，例如要明确中央、省和统筹地区对退休职工、对无能力参加医疗社会保险的困难地区、困难人群的财政转移支付渠道与支付比例等。
（五）健康保障通过健康维持服务实现健康保障目的。健康维持服务是以人为本的，小康社会健康保障安全网的建设必须树立管理就是服务的思想，所有的保障功能都要以被保障对象为核心，只有方便了被保障对象，才能够最大限度提高制度可及性，扩大覆盖面。要在规范服务程序，减轻被保障对象负担的行动中，体现管理就是服务。
（六）建设小康社会健康保障网的最基本的内容是到2020年，我们可以提供什么水平的保障。社会保障服务的刚性化特征，使得健康保障服务提供政治化倾向明显，不能及时根据社会经济状况调整保障水平，很多发达国家由于近年来医疗卫生服务费用持续上涨，保障水平居高不下，导致社会经济不堪重负，健康保障可及性受到严重挑战。中国即使到了全面实现小康的2020年，人均GDP在3000美元，与发达国家的经济实力还有巨大差别。因此，我们必须审慎确定小康社会健康保障的水平，特别是要审慎选择可以影响整个人口健康的保障服务内容和标准。中国健康保障事业发展的经验和教训提示我们，对以治疗疾病为主体的服务模式要有所警惕，重治轻防是高耗低效的。在中国现在的历史条件下，我们还是要以“低水平，广覆盖”作为国家强制的保障水平，有条件的地方、个人可以选择高水平的保障服务。国内外的经验一再证明，初级卫生保健服务包可以作为范围明确的维持健康的基本服务，值得中国在选择基本服务包时考虑，概括地说健康保障制度要加强初级卫生保健的服务的提供。初级卫生保健由八项基本要素构成：1、增进必要的营养和供应充足的安全饮用水；2、基本的环境卫生；3、妇幼保健；4、主要传染病的预防接种；5、地方病的预防和控制；6、关于目前主要卫生问题及其预防控制方法的宣传教育；7、常见病和创伤的处理；8、基本药物的供应。这八个方面的内容主要放在预防保健上，而不是医疗上。有证据表明，初级卫生保健是一项“效益—成本”比很高的投入，特别在目前我国初级卫生保健体系还很不健全的情况下，其边际效益更加高。
（七）到目前为止，我国公共服务项目，包括健康保障服务项目，在开展服务时仍然以用人单位作为管理实施的基础，这种管理定式具有明显的计划经济烙印。为了适应经济和社会变革的新形势，我们必须在公共服务项目的供给和管理方面有所创新。在编织小康社会健康保障安全过程中，要积极搭建社区平台，充分利用社区资源，发展壮大健康保障事业，使社区成为组织协调健康保障服务的中心，使社区成为健康保障安全网的网底。
（八）健康保障事业涉及每一个人，涉及很多利益群体，需要很多部门参与。但是，目前我国政府在健康保障职能划分方面，条块切割，还没有形成沟通协调各部门和各利益群体的有效机制，这种状况不利于资源的整合以及有效利用，也不利于兼顾各方权益，实现协调发展。为此，有必要建立国家健康保障委员会或部委联席会议、专家咨询委员会促进各方面的协调沟通。
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