（1浙江大学医学院附属第二医院 浙江 杭州 310009）
（2浙江省湖州市中心医院 浙江 湖州 313003）
【摘要】 目的：通过临床药师对一例视神经脊髓炎伴痛性痉挛的患者实施的药学监护过程，探讨临床药师参与临床药物治疗的方法及作用。方法：在一例视神经脊髓炎伴痛性痉挛患者的监护中，临床药师通过关注其药物与疾病、药物与药物之间的相互作用，协助医师制订有效的治疗方案；临床药师还根据患者对自身疾病的了解程度，为患者制订个体化的药学监护和健康教育方案。结果：在临床药师的参与下，该患者得到了安全、有效的药学监护。结论：临床药师参与诊疗过程，有助于提高药物治疗的安全性和有效性。
【关键词】 临床药师；癫痫；药学监护
【中图分类号】R749 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）25-0397-02
视神经脊髓炎（NMO）是一种主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病[1]，在亚洲人群中较为常见，临床表现为较严重的视神经炎和脊髓炎，如视力下降、失明、截瘫、膀胱直肠功能障碍等，常伴有根性神经痛、痛性痉挛等症状，预后较差。临床药师参与了1例NMO伴有痛性痉挛的患者治疗，对急性期大剂量激素冲击治疗及疼痛的对症处理进行了药学监护，具体如下：
1.病史摘要
患者20岁女性，因“反复肢体无力6年，再发伴右侧肢体抽搐1周”于2015年7月16日就诊于浙江大学附属第二医院。患者6年来反复出现多次肢体无力表现，伴有左眼视力下降，诊断为“视神经脊髓炎”，曾使用糖皮质激素、丙种球蛋白、硫唑嘌呤等药物治疗。3个月前因“双侧股骨头坏死”行微创手术，术后卧床3个月休养。1周前无明显诱因下出现胃纳差，进食后恶心呕吐，伴四肢麻木无力，进行性加重，于当地医院就诊考虑“视神经脊髓炎”再发，住院期间出现右侧肢体抽搐伴疼痛明显，发作频次及累及部位增加明显，故而转诊。患者6年间长期服用泼尼松，曾在发病急性期使用甲泼尼龙1000mg/d冲击治疗，但体重增加明显，使用丙种球蛋白期间曾出现全身皮疹的过敏症状，3个月前因“双侧股骨头坏死”行手术治疗。无其他药物、食物过敏史。
查体：神清，对答切题，略焦虑，左侧瞳孔3mm，右侧2mm，对光反射灵敏，左眼视力下降。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，双上肢肌力5-级，远端较近端差，双下肢肌力0级。双侧膝反射及踝反射亢进，踝阵挛阳性，双膝水平以下浅感觉减退，双侧巴氏征阳性。心率85次/分，律齐，双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，腹软，无明显压痛反跳痛。双下肢有肌肉萎缩。辅助检查：既往脑脊液水通道蛋白抗体（+）、磁共振（脊柱）：颈髓及（上）胸髓多节段异常信号，符合视神经脊髓炎表现。诊断：视神经脊髓炎。
2.临床治疗经过
患者既往发病急性期使用糖皮质激素冲击治疗有效果，但不良反应明显，本次入院后给予甲泼尼龙500mg/d静滴冲击治疗，同时给予护胃、补钙等对症处理。由于患者既往使用丙种球蛋白冲击治疗时出现过敏，表现为全身皮疹，故此次发作未给予丙种球蛋白冲击治疗。针对患者肢体及背部抽痛明显，给予阿米替林12.5mg每晚1次与加巴喷丁0.1g每日3次口服改善痛性痉挛。
入院第2天，患者疼痛情况较前略有好转，但嗜睡较为明显，考虑为阿米替林引起的不良反应，但疼痛改善，未予调整。甲泼尼龙500mg/d继续冲击治疗，患者未出现失眠等明显不适。
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入院第4天，患者双下肢无力情况较前略有改善，无肢体抽痛再发，但背部疼痛仍较明显，考虑患者已无明显晨起后嗜睡情况，给予阿米替林加量至早12.5mg、晚18.75mg镇痛治疗。
入院第6天，患者肢体肌力较前改善，双下肢肌力2级，大剂量甲泼尼龙冲击已5天，冲击治疗有效，减量为80mg/d继续静滴。同时患者仍感背部疼痛较明显，给予加强镇痛治疗：加巴喷丁加量至0.4g每8小时1次，阿米替林加量至25mg每日2次。
入院第8天，患者双下肢肌力3级，激素冲击治疗后症状好转，由于患者既往有多次复发，需要考虑联合使用免疫抑制剂预防复发治疗。但患者既往曾使用硫唑嘌呤1年，使用期间仍有再发，可能硫唑嘌呤对患者的视神经脊髓炎预防作用效果不佳，建议加用其他免疫抑制剂，如吗替麦考酚酯等药物。告知患者及家属使用免疫抑制剂可能出现的严重不良反应，建议患者与家属商议后决定。
入院第11天，患者疼痛改善明显，肢体肌力较前好转，无肢体抽搐，无明显不适。查体示双上肢肌力5-级，双下肢肌力3级，双侧膝反射及踝反射亢进，双侧巴氏征阳性。患者甲泼尼龙剂量80mg/d已使用5d，减量为50mg/d口服，并继续使用加巴喷丁联合阿米替林改善疼痛。患者及家属商量后暂时不使用其他免疫抑制剂进行预防治疗，带药出院。
3.分析与讨论
3.1 大剂量糖皮质激素冲击治疗的药学监护
根据患者的既往病史和辅助检查结果，视神经脊髓炎诊断明确，患者此次疾病再发，根据指南推荐，对于急性期治疗首选大剂量甲泼尼龙冲击疗法，一般推荐剂量为1g/d。但患者既往曾在使用大剂量1g/d冲击治疗后体重增加明显，自诉近6年来长期间断服用糖皮质激素，而且患者3月前曾进行双侧股骨头坏死手术，怀疑患者的股骨头坏死为长期服用激素引起的不良反应。因此本次冲击治疗使用甲泼尼龙500mg/d静滴治疗。由于患者使用糖皮质激素后不良反应较多，在再次大剂量冲击治疗中，更容易引起电解质紊乱、消化道出血、骨质疏松等不良反应，临床药师更应做好监护工作。
3.2 痛性痉挛的药物治疗与监护
患者入院后痛性痉挛发作明显，改善疼痛选用了加巴喷丁联合阿米替林。针对此类疼痛的治疗，以卡马西平为首选，但鉴于卡马西平皮肤不良反应的发生率较高，患者既往在使用丙种球蛋白时出现严重的皮疹情况，可能为过敏体质，同时卡马西平为CYP3A4的诱导剂，与经CYP3A4代谢的甲泼尼龙具有相互作用，降低甲泼尼龙的疗效。因此，此类药物上选用了相互作用较少的加巴喷丁。加巴喷丁为γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物，调节电压门控钙通道α2-β亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P物质释放，研究证实对多发性硬化相关的疼痛可明显减少痛性痉挛的发作次数。而阿米替林为最常用的三环类抗抑郁药，可作用于疼痛传导通路的多个环节，经抑制5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取等在疼痛传导途径中的下行通路中发挥作用。但加巴喷丁与阿米替林均存在嗜睡的不良反应，故两种药物的使用均应小剂量开始，逐渐加量，以增加患者的耐受性。患者在治疗前期嗜睡较明显，临床药师提出患者经两种药物联合治疗痛性痉挛症状改善较明显，且同时在使用大剂量激素冲击治疗，除减轻疼痛外改善患者的睡眠与情绪有助于病情好转，建议继续使用阿米替林与加巴喷丁，同时关注患者的精神症状与睡眠情况，如无明显好转或耐受，可再行调整药物。
4.总结
视神经脊髓炎急性发作期首选大剂量糖皮质激素的冲击治疗，而与多发性硬化不同的是，部分视神经脊髓炎患者对激素有一定依赖性，容易在激素减量过程中出现病情反复。本例患者长期间断性服用激素，曾出现过激素相关的体重增加，很可能的激素性股骨头坏死等不良反应，但患者由于病情治疗需要，需要再次大剂量糖皮质激素冲击治疗。临床药师在治疗期间对患者进行全方位的药学监护，特别是对激素冲击治疗期间可能出现的代谢紊乱、消化道出血等并发症密切关注，对于长期激素治疗的影响如骨质疏松、股骨头坏死等预防进行宣教。并在改善视神经脊髓炎相关性疼痛治疗上给予药物调整的建议。本例患者在治疗期间未出现明显的不良反应，临床药师参与诊疗过程，有助于提高药物治疗的安全性和有效性。
【参考文献】
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论文作者:朱闻杰1,袁玉梅2,戴海斌1（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第25期
论文发表时间:2016/9/9
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