班燕君1 张涛2 周力3
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1，贵州医科大学 （贵州贵阳550000）
2，通讯作者：张涛：贵阳市第一人民医院消化内科 3，贵州医科大学附属医院消化内科
消化系统疾病包括食管、胃、肠、肝、胆、胰以及腹膜、肠系等网膜等脏器的疾病。消化系统疾病属常见病，其中，较常见的疾病有胃炎、消化性溃疡、消化道肿瘤、肝硬化等。近年来，骨质疏松继发于慢性胃肠疾病成为胃肠道疾病研究的热点，认为消化系统疾病与骨质疏松之间存在密切的关系[1]，如炎症性肠病、胃切除术后等。现就部分消化系统疾病与骨代谢的相关关系作一综述。
1.炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease,IBD）
炎症性肠病(IBD)是以反复发作的慢性肠道非特异性炎症为特点的一组疾病，主要包括溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis,UC）和克罗恩病(Crohn’s Disease,CD)。近年来国外的研究证实了骨质丢失在炎症性肠病患者中并非少见，骨质疏松的发生率为2-30％，骨量减少为40-50％[2]。2002年2003年美国胃肠病协会和美国胃肠病学会先后制定了胃肠道疾病相关骨质疏松诊疗指南及炎症性肠病相关骨质疏松诊疗指南[3]，与普通人群相比，IBD患者发生各种骨折的概率高出40％，且腰椎和髋关节发生骨折的风险明显增加[4]。很多研究发现，IBD患者发生骨量减少和(或)骨质疏松的机制包括使用糖皮质激素、炎症因子的激活、营养不良、钙和维生素D吸收不良、性腺功能减退、吸烟及遗传易感因素等[5]，其中CD患者较UC患者更严重。
2.胃大部切除术后
胃大部切除术是指治疗疾病的同时切除掉了3/5-4/5的正常胃组织，包括幽门窦[6]。胃大部切除术是有创性手术，其不仅改变了正常消化道结构，还存在碱性反流性胃炎、倾倒综合征、溃疡复发、营养性并发症、残胃癌等远期并发症，其中营养性并发症包括体重减轻、贫血、腹泻、骨质疏松等表现。骨密度降低的改变在胃大部切除术后早期阶段就可以出现，早在1972年就有人提出了“胃切除术骨病”的概念[7、8]。有研究显示,胃大部切除术后有1\4左右的人存在骨代谢障碍，通常表现为骨关节痛或骨骼畸形等[9]。有文献报道，胃大部切除术后因各种因素可引起钙与维生素吸收紊乱，从而引起患者机体反馈，导致骨代谢障碍，血钙水平下降，骨质钙化不完全，导致钙盐的沉积受阻[10]。另外还有文献报道，胃作为钙调节激素的分泌部位，全部或大部分切除后可引起胃泌素和降钙素释放水平的下降，导致钙离子平衡紊乱，进而导致患者出现术后骨代谢障碍[11]。
3.胆汁淤积性肝病
胆汁淤积性肝病包括原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、IgG4相关硬化性胆管炎、妊娠期肝内胆汁淤积以及遗传性疾病如进行性家族性肝内胆汁淤积等。慢性肝病易发生代谢性骨病，其患病率为9%-60%。大量骨组织学检查研究发现，慢性肝病骨钙物质含量明显低于正常人[12]。国外相关研究发现，慢性肝脏疾病患者最为常见的并发症之一即是骨量减少/骨质疏松[13、14]。慢性肝病可影响维生素D及钙磷代谢紊乱，导致肝性骨营养不良，这被称为肝性骨病[15]。肝性骨病以骨质疏松为主,且以原发性胆汁淤积性肝硬化、酒精性肝硬化、慢性活动性肝炎及肝移植最常见。HDiamond等[16]研究发现，酒精肝、血色素性肝硬化和胆汁淤积性肝病患者的骨活体组织检查示骨小梁变薄和数量减少，血清骨钙素明显降低,维生素D3也降低。胆汁淤积性肝病可引起骨质疏松及增加骨折的风险，特别是原发性胆汁性肝硬化病人，因为此类病人胆红素淤积，抑制了成骨细胞的活性[17]。且胆汁淤积致脂溶性维生素（A、D、K）吸收障碍[18]，骨形成减少，从而导致骨质疏松的发生。
4.慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是由于各种不同原因所致的胰腺局部、节段性或弥漫性的慢性进展性炎症。许多研究表明，慢性胰腺炎患者发生骨质疏松与其胰腺内、外分泌功能障碍有关。胰腺外分泌功能障碍导致胰酶分泌不足，脂肪的消化及吸收不良，维生素D在内的脂溶性维生素缺乏[19]，从而导致钙磷吸收不良，骨质疏松发生[20]。很多研究表明维生素D的缺乏可能是慢性胰腺炎后骨质疏松发生的重要因素[21、22]。另外，慢性胰腺炎因内分泌功能障碍可导致糖尿病的发生，而糖尿病又常常继发骨质疏松[23]。
综上所述，部分消化系统疾病患者存在骨代谢异常，主要表现在血清钙及维生素D3不同程度降低，骨形成减少，骨密度减低，从而出现骨量减少，增加了骨质疏松发生的风险。其中，炎症性肠病患者最为明显。而骨量减少/骨质疏松将使患者骨折风险增加，严重影响患者的生活质量甚至长期预后[24]。因此，临床医生需要在积极治疗原发病的同时，明确原发病导致骨代谢异常的危险因素，开展针对性筛查，定期监测其血清钙、维生素D3、骨代谢标志物以及骨密度，做到对骨质疏松或骨量减少的早期预防，早期诊断、早期治疗。
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论文作者:班燕君 张涛 周力
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年2月第2期
论文发表时间:2016/5/18
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