株洲市中心医院 湖南株洲 412000
【摘 要】目的：观察肩周关节松解术中超声引导双侧锁骨上臂丛神经阻滞的麻醉效果及其安全性。方法：选取我院骨科54名拟行双侧肩周关节松解术的患者，ASA分级标准Ⅰ~Ⅱ级，在超声引导下使用24 m L 0.8%利多卡因与0.4%罗哌卡因混合液行双侧锁骨上臂丛神经阻滞，观察麻醉前后患者肩周关节松解运动时VAS肩胛上，神经、肩胛背神经和腋神经阻滞完善率；评价手术的麻醉效果并记录并发症；观察患者在麻醉前后平静呼吸及深呼吸时左右膈肌运动幅度。结果：患者在麻醉前后MAP、HR、SpO2差异不具有统计学意义；麻醉后双侧肩关节外展、后伸、后伸内旋、前屈、环转摇肩VAS评分低于麻醉前，差异具有统计学意义（P<0.05）；肩胛上神经92.6%、肩胛背神经和腋神经阻滞完善率100%；患者左右膈肌在平静呼吸和深呼吸时运动幅度差异不具有统计学意义（P>0.05）。发生部分膈神经阻滞2例。结论：肩周关节松解术中超声引导双侧锁骨上臂丛神经阻滞镇痛完善，安全可行。
【关键词】臂丛；超声检查；肩关节周围炎；神经传导阻滞
Abstract：objective：to observe the week of shoulder joint release intraoperative ultrasound guided bilateral supraclavicular brachial plexus block anesthesia effect and its safety. Line selection methods：our hospital orthopedic 54 proposed bilateral shoulders weeks joint release surgery patients，ASA classification standard Ⅰ ~ Ⅱ level，in under the guidance of ultrasound using 24 m L 0.8% lidocaine and 0.4% pp line because mixture bilateral supraclavicular brachial plexus block，were observed before and after anesthesia in patients with shoulder joint release movement when VAS shoulder blade，nerve，shoulder back and axillary nerve block perfect rate；Evaluation of surgery anesthesia effect and record；Before and after anesthesia in patients with quiet breathing and take a deep breath when the diaphragm movement amplitude around. Results：before and after anesthesia in patients with no statistically significant difference MAP，HR，SpO2；Double side shoulder joint outreach，after anesthesia，after the reach internal rotation，forward bends，ring roll shoulder VAS score below before anesthesia，statistically significant differences（P < 0.05）；Scapular nerve 92.6%，shoulder back and axillary nerve block improve the rate of 100%；Patients about diaphragm in quiet breathing and take a deep breath when the motion amplitude difference is not statistically significant（P > 0.05）. Part of the phrenic nerve block occurred in 2 cases. Conclusion：the week of shoulder joint release intraoperative ultrasound guided bilateral supraclavicular brachial plexus nerve block analgesia is perfect，safe and feasible.
Keywords：ultrasound examination of brachial plexus Around the shoulder joint inflammation Nerve conduction block
肩关节是人体关节中活动度最大的关节，肩关节周围炎以肩关节疼痛、肩关节粘连、活动受限为主要临床表现[1]。其中，肩关节粘连的发生可对人体的肩关节活动功能造成一定的影响，所以临床常采取手法松懈术来对此类患者进行治疗[2]。目前，手法松解的麻醉方法以臂丛神经阻滞麻醉为主。本研究在肩周关节松解术中使用超声引导双侧锁骨上臂丛神经阻滞，观察术中患者的麻醉效果及其膈肌运动的情况，挖掘超声引导双侧锁骨上臂丛神经阻滞在肩周关节松解术中的应用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2013~2016年54例拟行双侧肩周关节松解术的患者（女40例，男14例），ASAⅠ~Ⅱ级，年龄区间45~68岁，平均年龄59 1.74岁，所有患者颈部外观均正常，神经感觉状态正常，查阅病历均无局部麻药过敏现象，未进行过颈部手术。对患者进行臂丛神经局部麻醉，并将其麻醉前20min以及麻醉后20min作自身对照。利用M型超声，于麻醉前后测量患者处于平静呼吸和深呼吸状态之时左右膈肌的运动幅度。为确保测量结果的准确性，本次试验的所有操作都由本院中的一名经验丰富的医师进行。
1.2 方法
54例入选病例术前都禁饮禁食7h左右，开始手术后立即对患者建立静脉通道，监测生命体征MAP、HR、SpO2，静注5 mg盐酸托烷司琼后，使患者保持平卧，去除枕头，将患者肩部下拉，保证患者掌心向上的同时手腕外展，患者双臂应当放松于身体两侧，保持患者头部与操作方向为反向。采用Micro Maxx二维便携式超声仪定位患者病灶。一般来说，线阵探头采用的频率为7~12MH频率，将超声探头和锁骨中点保持为平行状态，与皮肤垂直并接触，通过超声探头采集患者锁骨中以及神经断面的状态图像。选择超声探头外侧2 0.3cm的位置，并将之作为穿刺点。穿刺时，调整静脉穿刺针的进针方向，使之和超声探头扫描平面相一致。于超声平面内显像技术的引导下，让穿刺针突破患者的锁骨下血管周围鞘，并注入12 m L 0.4%罗哌卡因和0.8%利多卡因混合液12 m L，患者两侧手臂按照同样方式进行局部麻醉处理。
1.3 观察指标
记录并比较如下指标：
（1）感觉阻滞效果.
待麻醉工作完全结束之后，利用针刺测定法，测定患者各个麻醉区域的感受麻醉状态。无疼痛感则说明麻醉完全；轻微疼痛说明麻醉有效；疼痛感未减弱则判定为麻醉无效。对患者各神经中的麻醉完全率进行统计
1.3.2 麻醉效果
完成对患者的麻醉感受测评后，对患者行肩周关节松解术，进行过程中应当对患者的五种松解姿态（包括：上臂外展；后伸；后伸内旋；前屈；环转摇肩）进行VAS评分。同时测量患者手术前及麻醉之后在平静呼吸时、深呼吸时的膈肌运动幅度，并以此为依据评价其麻醉效果。评价指标为：松解时无疼痛感则为麻醉完全；有轻微疼痛感则为麻醉有效；如果剧烈疼痛则应当对患者进行全身麻醉后完成手术则为麻醉无效。
1.4 统计学分析
本研究数据用SPSS 20.0 软件进行综合分析，比较以t作为检验标准；计数资料的比较经x2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况比较
相比较于麻醉前，麻醉后20 min时患者的HR略微增加，但各指标比较仍无显著差异性，P＞0.05，如表1。
3 讨论
肩周炎是一种由于肩关节软组织发生病变所导致的肩部病症，患者进行肩部活动时有疼痛、阻碍等感受。临床上从缓解疼痛和恢复肩关节活动度两个方面进行治疗[3]。
术中常在斜角肌间隙的臂丛神经阻滞麻醉下行肩关节松解手术，膈神经与臂丛神经相当接近，在阻滞臂丛神经时易同时阻滞膈神经，引起患者呼吸抑制[4]。锁骨上臂丛神经各分支比较集中，远离膈神经，在此区阻滞臂丛可以减少膈神经阻滞的发生率。本次研究结果证明，12 m L 0.4%罗哌卡因复合0.8%利多卡因对提高肩周关节松解术病患的麻醉效果具有显著作用。
另一方面，双侧臂丛神经阻滞需要考虑局麻药过量中毒和并发症继发呼吸衰竭等问题，所以不应同时对患者施以双侧锁骨上臂丛阻滞。本研究结果表明，54例患者在单侧使用12 m L局麻药麻醉时有效率为100 %，其生命体征无明显改变。但在手术过程中，4例病例在麻醉后因单侧肩胛神经支配区域阻滞不完善导致肩关节后伸内旋时出现轻微疼痛。阻滞不完善的原因主要在于患者臂丛神经位置较深，操作难度大，在三点法阻滞靠近桡侧区域用药量少。
患者的膈肌运动幅度反映膈神经阻滞程度，膈肌组织前后运动幅度下降大于75%为膈神经麻痹[5]。本研究中，2例患者出现膈神经部分阻滞，其原因为阻滞臂丛神经时，麻醉药液沿锁骨下动脉波动向内部扩散。本研究结果表明较少剂量局麻药在选择性锁骨上臂丛阻滞也存在膈神经阻滞的可能性[6]。
总之，对肩周关节松解术病患施以超声引导双侧锁骨上臂丛神经阻滞，可行性高，麻醉效果好，但存在膈神经阻滞的可能性。
参考文献：
[1]佘高明，聂偲，刘育勇等.超声引导双侧锁骨上臂丛神经阻滞在肩周关节松解术中的应用[J].南方医科大学学报，2015，35（8）：1193-1196.
[2]薄存菊，宫庆娟，卢振和等.超声引导肌间沟连续臂丛阻滞下手法松解治疗冻结肩和术后镇痛下功能锻炼的疗效[J].实用疼痛学杂志，2015，11（4）：252-255.
[3]丁宇，王月香，石现等.超声引导下针刀治疗脊柱关节病的对照研究[J].中国针灸，2013，33（11）：1028-1032.
[4]祝才银.小针刀松解术加肩关节内注射治疗肩周炎154例[J].中医正骨，2011，23（1）：62，64.
[5]杨娟，蒋劲，熊东林等.无痛性肩关节粘连松解术配合电针治疗肩周炎临床观察[J].中国疼痛医学杂志，2012，18（1）：8-12.
[6]罗玉君.手法松解术后超早期功能锻炼治疗肩关节周围炎的疗效观察[J].中医正骨，2014，（5）：21-22.
论文作者:李丹
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第5期
论文发表时间:2017/5/16
标签：神经论文; 患者论文; 肩关节论文; 超声论文; 锁骨论文; 上臂论文; 关节论文; 《中国蒙医药》2017年第5期论文;