肖玉芬 张荣华 符 伟 李显刚 杨志敏 林仁华 王显昆云南省个旧市昆明医科大学第五附属医院(个旧市人民医院)心内科 云南 个旧 ６６１０００【摘要】 目的 观察三支冠脉病变PCI行部分血运重建的远期效果,即３年内的再入院率、再次血运重建率、死亡率.方法 选择我院自２０１０年１２月至２０１２年６月以来的三支冠脉病变及左主干＋三支冠脉病变、不愿意或不能行完全血运重建、选择PCI行部分血运重建的病人进行观察,与药物保守治疗组及PCI行完全血运重建组进行对比,随访３年,观察其远期效果.结果 部分血运重建组再住院率、死亡率均与药物保守治疗组相比,均有显著性差异(P＞０．０５).再入院率及再次血运重建率与PCI行完全血运重建组相比有一定差异,(P﹤０．０５,＞０．０１),远期(３年内)的死亡率两组相比无显著性差异(P﹤０．０１).结论 三支冠脉病变的病人,PCI行部分血运重建,亦能达到减少再入院次数、改善生活质量、降低远期死亡率的效果,３年的生存率与PCI完全血运重建效果对比,无显著性差异. 【关键词】 三支冠脉病变; PCI行部分血运重建术; 远期效果
【中图分类号】R５４１．４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０２５９－０１
三支冠脉病变是冠心病的常见严重类型,在所有不稳定型心绞痛(UA)患者中,３支血管病变占４０％左右[１],目前对多支病变的三种主要干预方式是冠状动脉旁路移植手术(CABG)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)及杂交手术治疗[２]、[３],目的是完全的血运重建,以改善远期预后及生存率.CABG及杂交手术都需要开胸,手术创面相对较大,必要时还需要行心脏停跳,虽然也有胸腔镜下微创手术切口行CABG 的[４],但有不少三支冠脉病变的老年病人常伴有多种疾病,体质较弱,在生理及心理上不能或不愿接受外科手术而选择PCI行完全的血运重建,其已被证明是疗效不错的治疗方式,虽然再次血运重建率高于CABG组[５].即便如此,我们还是观察到,在实际工作中仍有一些病人由于经济或其他原因仅行了１－２支血管的PCI术,大部分是急性闭塞的血管的PCI术,只完成了病变血管部分血运重建,这些病人的远期效果如何目前尚未见到相关的文献报道.
我们对我院自２０１０年１２月至２０１２年６月以来的三支冠脉严重病变(单支血管狭窄均＞７０％)及部分合并有意义的左主干病变(狭窄≥５０％)、不愿意或不能接受外科手术或杂交手术治疗,由于经济或其他原因仅行了１－２支血管的PCI术、部分血运重建的病人进行长期跟踪观察及随访,与药物保守治疗组及PCI行完全血运重建组进行对比,分析其３年内的再入院率、再次血运重建率、死亡率.结果显示:部分血运重建组再住院率、死亡率均明显优于药物治疗组,再入院率及再次血运重建率略高于PCI行完全血运重建组,远期(３年内)的死亡率两组相比无显著性差异.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料我院心内科２０１０年至２０１２年６月收治的三支冠脉病变的病人共１６３例,其中男性１０９例,女性５４例,平均年龄６０．７±９．６岁.按病人及家属意愿分为药物保守治疗组、PCI行完全血运重建组及PCI行部分血运重建组.其中药物保守治疗组５０例,其中男性３１例,女性１９例,平均年龄６６．４±８．３岁,４例合并有意义的左主干病变.PCI行完全血运重建组３６例,其中男性２５例,女性１１例,平均年龄６１．７±１０．３岁,３例合并有意义的左主干病变.部分血运重建组７７例,其中男性５３例,女性２４例,平均年龄５９．４±９．１岁,６例合并有意义的左主干病变.PCI部分血运重建组７７例中处理了单支血管的为４６例,两支血管的３１ 例,其中植入一枚支架的３６例,植入２枚支架的２３例,植入３枚支架的１８例,平均植入药物洗脱支架１．７７枚.PCI行完全血运重建组除了４例左回旋支(LCX)或右冠状动脉(RCA)极细小,无血运重建的价值以外,全部行了三支血管的PCI术(包括３例合并左主干狭窄大于５０％的病例),３６例病人人均植入药物洗脱支架４．３枚.术后均按疗程规律服阿司匹林肠溶片１００mg/天、硫酸氢氯吡格雷片７５mg/天、阿托伐他丁钙片(２０－４０mg/天)或瑞舒伐他丁钙片(１０－２０mg/天)治疗.
１．２ 入选标准
所有病人均经过冠状动脉造影诊断为三支冠脉病变,１３例合并有意义的左主干病变,单支血管的狭窄大于７０％,根据病人及家属意愿分为药物保守治疗组,PCI行完全血运重建组,或PCI部分血运重建组.PCI所用支架均为国产药物洗脱支架.
１．３ 观察的目标及终点观察的目标为三组病人３年内的再入院率、再次血运重建率、死亡率.以心脏病原因死亡为终点,非心脏病原因死亡退出则退出观察组.２ 结果首诊为急性冠脉综合征或缺血性心肌病合并慢性心力衰竭的再入院率:药物保守治疗组为８８．０％,完全血运重建组为１１．１％,部分血运重建组为２０．８％.再次血运重建率:完全血运重建组为８．３％,部分血运重建组为１５．６％.３年内的死亡率药物保守治疗组为４６．０％,完全血运重建组为８．３％(含１例急性期的支架内血栓),部分血运重建组为７．８％.见表１,表２,表３ 表１
三支血管病变是冠心病的常见类型,外科开胸行冠脉搭桥(CABG)或搭桥与冠状动脉内支架植入(PCI)同时进行的杂交手术是常规的治疗办法,而且效果显著,尤其是SYNTAX评分高者[６],但是对于各种原因不能完成完全的血运重建的病人,PCI行部分血运重建是否能使这些病人长期获益、改善远期生存率,这是一个值得关注的问题.我们通过对我科自２０１０年１２月至２０１２年６月以来的三支冠脉病变及部分合并左主干病变、由于以上各种原因不能行完全血运重建,而选择PCI行了部分血运重建的病人,进行长期的观察及随访,与药物保守治疗组、PCI完全血运重建组进行对比分析,跟踪随访３年,分析其远期效果.结果显示:三支冠脉病变的病人,PCI行部分血运重建,亦能达到减少再入院次数、改善生活质量、降低远期死亡率的效果,３年的生存率、再次血运重建率与PCI完全血运重建组相比,无显著性差异.表２
注:计数资料,使用X２检验.分析其原因可能与以下因素有关:(１)对于急性血管闭塞致急性心肌梗塞入院的病人,主要罪犯血管得到血运重建,降低了急性心肌梗塞的并发症死亡率(２)主要罪犯血管的处理,在一定程度上改善了相应区域的心肌供血,从而降低了三支冠脉病变所致缺血性心肌病心律失常、心衰的病人的死亡率.(３)通过对以上病例资料的分析我们还发现,在部分血运重建组中,有１６例病人是以急性心肌梗塞入院的,因经济条件或其他原因仅处理了急性闭塞血管,植入１－２枚支架＋规律服药,此组病人的再入院率及远期生存率与完全血运重建的病人相比并无明显差异.(４)在三个组中,三支冠脉病变病人合并缺血性心肌病、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全患者的死亡率高于其他病人,原因考虑与三支冠脉病变、心肌缺血面积较大,心功能进一步恶化有关[７].(５)在同一时期完成三支冠脉病变血运重建的病人,术后需要更加充分的抗凝及抗栓治疗,否则可发生急性期的支架内血栓,导致病人死亡[８].据上述结果分析,我们认为对于冠心病三支冠脉病变,由于年龄、身体条件、思想观念、经济条件等所限,不愿或不能接受完全血运重建的病人,PCI行部分血运重建,亦能取得良好治疗效果.３年内的生存率与PCI完全血运重建组相比并无显著性差异.
参考文献
[１] 葛均波,徐永健．内科学．８版．北京:人民卫生出版社,２０１３:２３７
[２] FlynnM ,ReddyS ,shepherdw ,etalFasttrackingrevisitedroutinecardiacsurgicalpatientsneedminimalintensivecare．EurJCardiothoracSurg,２００４,２５:１１６－１２２[３] 熊辉,袁晋青．杂交手术治疗冠脉多支病变．中国循环杂志．２００９,２４(４):３１３－３１４[４] 郑哲,胡盛寿,周玉燕．电视胸腔镜辅助下微创冠状动脉旁路移植术临床及随访结果．中华胸心血管外科杂志,２００６,２２:５２－５３[５] 孙宇姣,田文等．药物洗脱支架与冠脉搭桥术对老年三支冠脉病变的疗效及费用分析．中国介入心脏病学杂志．２０１０,１８(６):３３１[６] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华心血管病杂志编辑委员会．中国经皮冠状动脉介入治疗指南２０１２(简本)[J]．中华心血管病杂志,２０１２,４０(４)∶２７１－２７７[７] 薛增明,马长生．血运重建治疗对冠心病合并心力衰竭患者预后的影响． 中国介入心脏病学杂志．２０１２,２０(５):２５６－２６１[８] ARMSTRONGEJ,FELDMANDN ,DN ,WANGTY ,etal．cliniＧcalpresentation,management,andoutcomesofangiographicallydocuＧmentedearly,late,andverylatestentthrombosis[J]．JACCCardiovascinterv,２０１２,５:１３１－１４０
论文作者:肖玉芬 张荣华 符伟 李显刚 杨志敏 林仁华 王显昆
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
标签：病人论文; 三支论文; 远期论文; 死亡率论文; 血管论文; 支架论文; 药物论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;