南京市六合区大厂社区卫生服务中心 江苏南京 210044
摘要：目的：比较缬沙坦联合氨氯地平或氢氯噻嗪对老年高血压患者的临床疗效。方法：将80例老年原发性高血压患者随机分为A、B两组，A组给予缬沙坦+苯磺酸氨氯地平，B组给予缬沙坦+氢氯噻嗪。比较两组患者血压变异性、中心动脉压（CAP）、桡动脉增强指数（AI）、血压达标率以及不良反应之间的差异。结果：A组患者24hSBPV、白昼SBPV、24hDBPV和白昼DBPV在各时间点均有显著差异（P<0.05或P<0.01）；夜间SBPV仅在治疗16周后显著低于入组时（P<0.01）。B组患者24hSBPV、白昼SBPV在各时间点均有显著差异（P<0.05或P<0.01）。A组治疗16周后24hSBPV、白昼SBPV水平显著低于B组（P<0.05或P<0.01），A组治疗8周后、16周后24hDBPV、白昼DBPV水平均显著低于B组（P<0.05或P<0.01）；两组患者治疗16周后AI及CAP均较入组时显著下降，且A组均显著低于B组（P<0.05）。两组患者在治疗6周时的血压达标率无显著差异，治疗期间两组不良反应发生率无显著差异。结论：缬沙坦联合氨氯地平在控制白昼血压波动、维持冠状动脉持续而稳定的血液供应、降低CAP以及改善动脉硬化的改善作用方面更具优势，且药物相关性不良反应较少，更适用于老年患者。
关键词：缬沙坦；氨氯地平；氢氯噻嗪；老年；高血压；血压变异性；中心动脉压
原发性高血压是社区老年人群中最为常见的心血管疾病之一，其发病率随着年龄的增大而升高，且年龄越高，血压波动幅度越大，并发症越多。但是，目前临床上该病的治疗率和有效控制率并不高，且容易引发心、脑、肾等多脏器功能损伤，如脑卒中、心肌梗死、终末期肾病等，导致致残率和病死率均较高[1]。对于2、3级原发性高血压患者，降压药物的联合应用已获得临床广泛认可[2]，但如何进一步优化治理方案，以增强延缓高血压靶器官损害的作用，并降低不良事件的发生率成为临床工作者值得关注和探索的问题。我院为社区医院，老年患者居多，近年来我们使用缬沙坦联合氨氯地平或氢氯噻嗪治疗老年原发性高血压患者，并对两组患者血压达标率、血压变异性等情况进行对比分析，以期为临床选择更为合理的治疗方案提供参考依据，现报告如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2013年1月至2013年12月至我院内科就诊的老年原发性高血压患者80例。入组标准：年龄≥60岁；均符合WHO和《中国高血压防治指南2010》[3]制定的2、3级原发性高血压的诊断标准，血压3次非同日测量收缩压（SBP）≥160mmHg和（或）舒张压（DBP）≥100mmHg。排除标准：继发性高血压、顽固性高血压、恶性肿瘤晚期、痛风、严重糖尿病、严重心脑血管并发症、肝肾功能不全以及入组前3个月内发生过急性心血管事件的患者。120例患者中男46例，女34例，年龄60-85岁，平均（65.42±4.21）岁；病程5-35年，平均（12.50±3.63）年；诊室收缩压（SBP）160-182mmHg，平均（169.51±10.46）mmHg，诊室舒张压（DBP）70-115mmmHg，平均（79.36±7.71）mmHg。将上述患者随机分为A、B两组，每组40例，两组患者性别、年龄、病程、入选时血压水平等一般资料经统计学分析，差异无显著性，可比性良好。
1.2 方法
所有患者均进行高血压相关知识的健康宣教，包括低钠低脂饮食、增加钾摄入、控制体重、戒烟、不可过度饮酒、适当体育锻炼、减轻心理负担等生活方式干预。A组给予缬沙坦胶囊80mg/次，1次/d +苯磺酸氨氯地平片5mg/次，1次/d；B组给予缬沙坦胶囊80mg/次，1次/d +氢氯噻嗪片12.5mg/次，1次/d。两组均于清晨空腹口服，连续服用16周，试验期间禁止服用其他可能影响血压水平的药物，每周至少检测血压1次。4周后血压水平控制在150/90mmHg以下，则继续原方案治疗，若未达到此标准应将缬沙坦加量至160mg/次，1次/d，如果6周后血压仍未达到此标准，应终止试验，换用其他药物继续治疗，并剔除本次研究。
1.3观察指标
①24h动态血压监测：入组时、治疗8周、治疗16周时分别监测两组患者24h动态血压，设置白昼时间为6：00-10：00，每30min检测1次血压，夜间时间设置为22：00-次日6：00，每60min检测1次血压，自动记录和计算的结果包括平均SBP及标准差（SBPSD）、平均DBP以及标准差（DBPSD）、白昼平均动脉压、夜间平均动脉压。依据所得数据计算收缩压变异性（SBPV）、舒张压变异性（DBPV）以及血压昼夜节律（BPCV）。计算公式如下：24h SBPV（%）=24h SBPSD/24h平均SBP×100%，白昼和夜间其余指标以此类推；BPCV =（白昼平均动脉压-夜间平均动脉压）/白昼平均动脉压×100%。
②桡动脉增强指数（AI）及中心动脉压（CAP）的监测：入组时即治疗16周后分别使用欧姆龙公司的HEM9000A血压脉搏检测仪检测两组患者的AI及CAP。操作方法：患者静息5min以上，取坐位，将左手腕放置于手腕架上，与心脏保持水平，将脉搏传感装置放置于桡动脉搏动最强点，启动按钮，主机屏幕上在1min内显示校正心率为75/min时的AI值及脉搏波形、血压等，并获取CAP值。
③血压达标率及不良反应：本研究将治疗6周时血压在<150/90mmHg为血压达标，比较两组在治疗6周时的血压达标率。治疗两组患者入组后每两周随访1次，询问服药期间出现的不适反应，并于入组时以及治疗4、8、16周时分别进行血尿粪常规、肝肾功能、心电图等常规检查。
1.4统计学处理
采用SPSS13.0 for windows统计学软件对本次研究的数据进行分析，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 24h动态血压监测结果
如表1所示，A组患者24hSBPV、白昼SBPV、24hDBPV和白昼DBPV在入组时、治疗8周后、治疗16周这三个时间点中两两比较，均有显著差异（P<0.05或P<0.01）；夜间SBPV仅在治疗16周后显著低于入组时（P<0.01），其余时间点之间比较均无显著差异（P>0.05）。B组患者24hSBPV、白昼SBPV在入组时、治疗8周后、治疗16周这三个时间点中两两比较，均有显著差异（P<0.05或P<0.01）。B组夜间SBPV、24hDBPV、白昼DBPV，以及两组夜间DBPV、昼夜节律在各时间点比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。A组治疗16周后24hSBPV、白昼SBPV水平显著低于B组（P<0.05或P<0.01），A组治疗8周后、16周后24hDBPV、白昼DBPV水平均显著低于B组（P<0.05或P<0.01）；两组间各时间点夜间SBPV、夜间DBPV及昼夜节律之间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
表1 两组患者24h动态血压监测结果比较（%）
注：与本组入组时比较，**P<0.01；与B组比较，#P<0.05
2.3 血压达标率
治疗6周末时，A组血压达标29例，达标率为72.5%，B组血压达标28例，达标率为70.0%，两组患者在治疗6周时的血压达标率无显著差异（P>0.05）。
2.4 不良反应
①心血管不良事件：两组患者均未发生心血管死亡事件，A组发现心律失常1例（2.5%），B组发现心律失常3例（7.5%），两组心血管不良事件发生率无显著差异，且均为轻度或偶发性，未影响疗程进行。②药物相关性不适症状：A组发现3例（7.5%），其中轻度脚踝浮肿1例，头痛1例，乏力1例；B组发现5例（12.5%），其中恶心、呕吐等胃肠道不适3例，口干1例，乏力1例；两组药物相关性不适症状之间无显著差异（P>0.05）。③实验室检查：试验期间两组患者常规实验室检查结果均为发现明显异常。
3 讨论
老年高血压患者基础疾病较多，免疫力下降，药物耐受性也大幅度降低，因此在选择降压方案时应注意以下几点：①选择长效药物；②选择毒副作用小的药物；③药物联合治疗；④积极控制并发症。有效而安全的降压方案可有效降低老年高血压患者并发脑卒中、冠心病等严重心脑血管疾病的风险，减少住院次数，使其生活质量得到明显改善。
血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）受体拮抗剂（ARB）类降压药具有降低血压、减少心衰风险、降低尿蛋白含量、保护肾脏功能的作用，该类药物联合利尿剂或钙通道阻滞剂（CCB）可发挥协同降压作用，其机制主要为：ARB可同时扩张动脉和静脉，而CCB可直接扩张动脉，两者联用后血管扩张作用得到明显增强；ARB可阻断ATⅡ的水钠潴留，抑制血管收缩以及组织重构，利尿剂则通过抑制钠的重吸收，减少细胞外容量，从而使机体外周血管阻力明显降低，起到降低血压的作用。缬沙坦为ARB类降压药，可特异性拮抗ATⅡ，有效抑制血管紧张素Ⅰ向Ⅱ的转化，使循环和局部组织中ATⅡ所引起的动脉血管收缩被阻断，因此具有显著的降压作用；缬沙坦还可改善肾脏血流动力学，从而减轻血管阻力，降低尿蛋白含量，发挥显著的肾脏保护作用；另外，缬沙坦对血管紧张素转换酶无明显抑制作用，因此患者体内缓激肽的水平不会受到影响[4]，可有效保护心脏功能。相关报道提示[5]，缬沙坦对心率的影响极小，一般情况下，单药口服2小时后即开始发挥降压作用，4-6小时达到高峰，其降压疗效维持时间长达24小时甚至更长，且在正规服药2-4周后降压效应达到峰值。
苯磺酸氨氯地平为CCB类降压药，可选择性抑制钙离子通过特异性离子通道进入平滑肌和心肌细胞的过程，降低外周血管阻力，减少心脏做功，降低心肌耗氧量，使缺血部位的血流得以恢复，从而有效控制血压。氢氯噻嗪则为噻嗪类利尿剂，该药主要作用于肾脏的远曲小管，抑制钠的重吸收，促进Na+-K+交换，使体内水、Na+的含量减少，而K+的含量增多，从而降低血容量，在服药一段时间后，动脉壁细胞内Na+的含量较前期明显减少，使Na+-Ca2+交换受到抑制，因此动脉壁细胞发生保护性应激反应，分泌大量血管保护物质，降低血管压力。
研究发现[6-7]，与平均血压相比，BPV的检测对心血管事件的预测更为准确，这提示我们在临床上除了评估血压达标率外，更应考虑患者治疗期间24h血压波动情况，即BPV的检测。本研究分别于入组前、治疗8周和16周后对两组患者进行24h动态血压监测，结果显示，两种方法治疗6周后血压达标率无显著差异，也可不同程度地减小血压波动幅度，说明缬沙坦无论联合苯磺酸氨氯地平还是氢氯噻嗪不仅可有效控制1级高血压患者的血压状况，对2、3级高血压的疗效也得到证实；另外，老年高血压患者中单纯收缩期高血压者较多，血压波动较大，这两种方案对24hSBPV及白昼SBPV的降低作用十分显著，可有效延缓靶器官组织的损害，降低严重心血管病并发症的发生率。而缬沙坦联合苯磺酸氨氯地平可更为有效地降低白昼SBPV、白昼DBPV、24hSBPV及24hDBPV，说明该方法在控制白昼血压波动方面就有明显的优势，这也更有助于患者全身组织器官血液供应的恢复，尤其是24hDBPV的显著下降，对维持冠状动脉持续而稳定的血液供应具有积极作用。
近年来的研究表明[8]，CAP与外周血压（以肱动脉血压为主）并不十分一致，而CAP与心血管疾病具有更为密切的关系，而AI可用来评估动脉硬化程度。本研究显示，治疗后A组CAP和AI的降低幅度显著大于B组，说明缬沙坦联合苯磺酸氨氯地平对CAP和动脉硬化的改善作用更为显著，这可能是由于ARB、CCB类降压药可通过不同途径降低外周肌性血管的紧张度，使反射波波幅明显降低所致，但是利尿剂不能改变微血管结构，因此无法明显降低CAP，改善动脉硬化程度。
综上所述，对于老年高血压患者，缬沙坦联合氨氯地平或氢氯噻嗪均可有效降低血压，控制血压波动，从而延缓靶器官损害，降低严重心脑血管并发症的风险，但是缬沙坦联合氨氯地平在控制白昼血压波动、维持冠状动脉持续而稳定的血液供应、降低CAP以及改善动脉硬化的改善作用方面更具优势，且药物相关性不良反应较少，因此更适用于老年患者。
参考文献：
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论文作者:谢莲娟,边爱东
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/26
标签：血压论文; 地平论文; 白昼论文; 患者论文; 两组论文; 高血压论文; 脉压论文; 《健康世界》2016年第19期论文;