（浙江大学医学院附属第二医院；浙江杭州310051）
【摘要】 目的：探讨采用连续性血液净化（CBP）救治热射病导致多器官功能障碍综合征(MODS)的护理要点。方法：采用连续性静脉一静脉高容量血液滤过治疗4例热射病导致MODS患者， 同时对体外循环抗凝、置换液温度以及生命体征进行全面监护。结果：4例患者中有3例治疗后临床症状迅速缓解，康复出院。1例在起病后142h才开始连续性血液净化治疗，最终死于多器官功能衰竭。结论：早期高容量血液滤过治疗可以明显改善热射病导致MODS的预后，严密的全面监护、有效的体温控制以及保证治疗的连续进行是护理的关键。
【关键词】热射病；多器官功能障碍综合征；连续性血液净化；护理体会
热射病是指在高温或高湿的环境下，由于机体散热功能及体温调节功能障碍而发生的一组急性综合征，可出现肝、肾、肺、血液系统、中枢神经系统的功能障碍，预后差，死亡率高[1]。2016年6-9月，我院收治4例热射病并发多器官功能障碍综合征(MODs)患者，均采用连续性静脉一静脉高容量血液滤过治疗，现报道如下。
临床资料
1一般资料
患者1:男26岁，高空作业突然昏迷， 伴高热，最高40.3℃，烦躁明显，送当地医院后，予补液、降温、降颅压、亚低温冬眠治疗等，效果不佳后转入我院。病程中明确有消化道出血、DIC、肝功能衰竭、肾功能衰竭。患者2：男，55岁， 砖窑场高温作业突发面色苍白，神志不清，呼之不应，测体温40．5℃，血压140/86 IBm Hg(1 mill Hg=0．133 kPa)，救护车入我院，诊断为热射病，收入我科。患者3：男，19岁，午后骑行中突然昏倒，随即出现发热，意识不清，四肢抽搐，呕吐，二便失禁， 即送当地医院。入院时昏迷，体温超出温度计上限，无法测出，双侧瞳孔为针尖样变，对光反射消失，全身散在皮疹，压之不褪色，四肢间断抽搐，胃内引流出咖啡样胃液。患者一度血压下降至 76／42mm Hg，心率145～160次／min，呼吸28-35次／分，血氧饱和度70-75％。患者4：男，39岁，纺织厂机修工人，修理机器时突发意识不清，四肢抽搐，口吐白沫，大小便失禁， 直接转入我院急诊。入院时昏迷，体温41.1℃，四肢抽搐，全身肌张力增高，胃内引流出咖啡样胃液。全身散在皮疹，呼吸浅快，血化验出现肝、肾功能异常。
2方法
患者１转入我院时患者已经处于深昏迷状态，体温39．4℃．呼吸机辅助通气，血压100／50 mmHg，心率150次／分，胃肠减压管引流出咖啡样液体。入科后立即予CBP治疗。 患者2于起病后10h行CBP治疗，同时给予药物镇静、冰帽物理降温等对症治疗，CBP治疗前患者意识不清，烦躁，体温38.9℃，血压130／50 mm Hg，心率91次／分。治疗方式同患者1，使用枸橼酸钠抗凝。患者3体温过高，同时给予冰毯、冰帽、乙醇擦浴等措施物理降温，患者持续高热达6h后逐渐下降，从发病到行CBP 治疗历时32小时治，CBP治疗方式同患者1，患者凝血功能异常，予枸橼酸局部抗凝。患者4急诊转入我院，开通绿色通道，于起病后6h行CBP治疗，同时给予冬眠疗法结合物理降温、解痉、护胃、护肝等对症治疗，CBP治疗后患者体温逐步下降，生命体征维持平稳，治疗方式同患者1，凝血功能异常使用枸橼酸钠局部抗凝。
3结果
患者1由于行CBP治疗的时间过晚，于CBP治疗16 h后生命体征不稳定，家属要求自动出院。另3例患者治疗过程中生命体征平稳，康复出院。
3.1治疗剂量和时间。本组4患者均采用高容量血液滤过治疗(置换液3000 ml／h)。这样不仅有利于炎性因子的大量清除，同时能通过置换液降低患者体温。
3.2抗凝方法。本组4例患者均使用枸橼酸抗凝(体外局部抗凝法)，并严密监测全身及膜后钙离子浓度变化，凝血指标逐渐改善，DIC得以纠正。
3.3体温控制。持续监测患者体温的变化，维持体温在 37．5℃以下。本组病例在治疗进行60 min后，体温均降至 38℃以下，之后维持在36—36.5.℃。
3.4治疗中的监护。患者意识不清，采取气管插管机械通气，根据患者血气分析结果随时调整呼吸机治疗参数，同时心电监护严密监测患者血压、心率、呼吸、氧饱和度、体温的变化，观察患者神志、瞳孔的变化，观察患者的出凝血状况，保持呼吸道通畅，准确记录每小时尿量及24 h出入量，躁动时予以妥善保护。在生命体征不稳定的情况下，及时调整CBP的治疗参数，尽可能减少体外循环对于机体内环境的影响。
4讨论
热射病传统的治疗手段包括降温，纠正水、电解质及酸碱平衡以及积极的对症治疗，疗效差， 死亡率高[2,3]。是由于高热对人体细胞的毒性作用以及继发性炎性反应，可导致全身多器官功能衰竭。CBP应用于治疗热射病导致MODS患者的主要作用在于：(1)清除炎性介质。CBP治疗可清除循环中因高热产生的大量炎性介质及血管活性物质，以阻断疾病的发展。(2)维持内环境稳定。CBP治疗能够清除体内多余的水分和机体产生的多余的代谢产物，精确调控水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。(3)改善肾脏功能 CBP可以清除体内多余的水分及代谢产物，保证抗生素和营养液的补充，维持机体正常代谢。(4)控制体温。CBP治疗中通过大量液体交换，可以在短时间内达到传统物理降温法无法比拟的理想降温效果，保护中枢神经系统功能[4,5]。
重症中暑患者的死亡原因主要为心、脑、肾、呼吸、循环功能衰竭，早期采取积极有效的治疗措施阻断病程发展，防止主要脏器功能衰竭十分重要。本组4例患者，年龄19～55岁，均为高温下作业中突然起病， 但由于CBP治疗时机有差异，以及治疗前疾病发展程度不一， 预后截然不同。因此，对于热射病致MODS患者，应在明确诊断之后立即开始CBP治疗，可以提高患者存活率，改善预后。
本组4例患者救治的经验，为热射病伴MODS患者提供了新的治疗途径及护理方法。当然，在如何掌握CBP治疗时机以及如何调节置换液温度等方面还有待进一步研究。
【参考文献】
[1]赵文静,佟春雨,程人佳等 . 1例劳力性热射病致多器官功能衰竭的急救与护理[J].实用临床医药杂志,2015,19(08):173-175.
[2]顾颖,李慧丽,李伟伟等.热射病7例临床救治体会[J].实用医药杂志,2015,32(06):520-521.
[3]李玉堂,元智昊,徐震林等.血液滤过联合血浆置换治疗热射病致多器官功能衰竭[J].中国血液净化,2015,22(07):445.
[4]胡晓娜,李向阳.热射病所致多脏器功能衰竭1例 [J].老年医学与保健,2016,22(04):253-254.
[5]陈长富，董文鹏，杨博，杨永超等.热射病致器官损伤的研究进展及治疗现状[J]. 实用医学杂志,2016,32(14):2272-2275.
论文作者:武瑞
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月下第14期
论文发表时间:2017/10/31
标签：患者论文; 体温论文; 功能论文; 血液论文; 器官论文; 连续性论文; 体征论文; 《医师在线》2017年7月下第14期论文;