蒋丰智 彭倩
（广东省东莞市妇幼保健院儿科 523000）
【摘要】 儿科液体疗法是教学的难重点，传统的授课方法效果往往欠佳。为提升教学活动的质量，以腹泻时液体疗法为例，推荐从明确液体疗法的目的出发，理解2:1液的由来，并以其为中心阐示临床所需液体的配制，同时贯穿“三三制”补液方法及补碱的活用。这种教学方法能拉近理论与临床的距离，使学生做到在理解基础上记忆并有助于灵活地临床应用，可供借鉴。
【关键词】 小儿；液体疗法；教学；思维
【中图分类号】R3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）22-0360-02
医学是一门理论与实践相结合的科学，其中儿科学俗称为“哑科”，需更强实践经验。临床教学是医学学习过程中必不可缺的重要环节，不同于理论教学，临床教学更应强调以锻炼的临床思维能力和知识运用能力为中心，做到以“不变应万变”对待复杂的实际情况。小儿液体疗法在儿科教学中是重点和难点，也是临床用药基础。学生多反馈以前常用“三三制”等授课方法过程中记忆内容成分过大，即使暂时学会后也很容易忘掉，理解性记忆才是可以做到长久记忆，笔者在为力求“讲透”这部分内容的教学实践中有了一些心得，现就常用的腹泻时液体疗法为例介绍如下：
1.液体疗法的目的
我们首先从液体疗法的目的出发，其目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，力求恢复和维持血容量，渗透压，酸碱平衡和电解质等各种组分的稳定，从而使机体进行正常的生理功能。
2. 2:1液的中心地位
人正常血浆中钠为135～154mmol/L，氯约为103mmol/L（即钠氯比为3：2），且碳酸氢盐约为22～27 mmol/L，因此，配成接近该各种成分比例的混合液才更符合人体生理需要。由此看来，等钠、氯离子浓度的生理盐水就显得不“生理”，因为输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，更有加重酸中毒的危险，故临床上以2份生理盐水和1份1.4％碳酸氢钠混合，使其钠与氯之比为3：2，与血浆中钠氯之比相近,这就是2:1液的由来。可以说2:1液是与对正常血液晶体成分的追逐，所以我们要确立2:1液的中心地位。根据物理化学概念，与血浆渗透压相等的溶液为等渗溶液[1]，等张则属生物学概念[2]。因此把2:1液作为一个整体，就是1个“张力”。
3.补液的方法
3.1 小儿腹泻时出现循环衰竭的紧急情况下，在无明显酸碱失衡时，我们就应先选用2:1液扩容。
3.2 累积损失量
我们假想以前儿科前辈为了安全起见，等渗性脱水时把2:1液稀释一倍来补液，即另加等份的无张力的水（临床上葡萄糖因入血后迅速代谢可在理解为单纯水），把它变成了1/2张。对应就成了3：2:1液。
同样原因，高渗性脱水时把2:1液再稀释一倍（2倍），即另加2份的无张力的水，就成了1/3张，对应就成了6：2:1液。低渗性脱水时把2:1液少稀释一点，只加半份水，就成了2/3张。配成1.5：2:1液，也就成了3:4:2液，而4:3:2液则只是大家的习惯叫法。以上思路附右图。
至于不同性质脱水是否一定要用对应上述不同张力的液体组成，笔者未查阅到相关的数学模型计算公式，而且已有学者提出只需2：2:1液就可安全有效地用于各种性质类型脱水的简单做法[3]。
3.3 继续损失量和生理需要量
按上述思路，我们补充继续损失量和生理需要量时，应根据实际需要可将2:1液稀释不同的倍数，继续损失量应视情况定，而生理需要量时可以变成12：2:1液（1/4张），临床上用4：1液，只是因为碳酸氢钠用量少予以省略，临床上也证实了其安全性。如非腹泻时的液体疗法则可在生理需要量基础上依病情以上述原理上另予以补充丢失的液体。
3.4 补液的定量与定速
因脱水程度常以丢失的体液总量尤其是细胞外液量的减少[4]，补液量根据脱水程度决定：扩容需20 ml/kg，轻度脱水表示有3%～5%体重的体液减少，即约为30～50ml/kg；中度脱水则50～100ml/kg；重度脱水约100～120ml/kg。根据临床实践一般先给予2/3量。定速的要求是快慢适中：扩容需30～60分钟内快速输入，累积损失量一般8～12小时内补完，补充继续损失量和生理需要量则控制在于12～16小时内。以上容易理解，在此不赘述。
3.5 2:1液与补碱的活用
小儿腹泻时由于进食和尿量少，有机酸增加且肠道内丢失的为碱性液等原因酸中毒多见，而当呕吐时丢失的胃液含氯多，所以要视临床实际情况调整用碱量。如何操作呢？改变生理盐水和1.4％碳酸氢钠的相对比例就可以了。我们既可单纯用生理盐水，也可换成1：2液,甚至纯用1.4％碳酸氢钠。也就是在生理盐水→1.4％碳酸氢钠范围内调整两者的比例。
3.6 液体的配制
牵涉到液体的配制，临床上常只有5% 碳酸氢钠是干扰我们的知识“盲点”，将它变成1.4％浓度仅仅是稀释的问题，同理有时也需要把10%氯化钠稀释成0.9%氯化钠(生理盐水)。其中的过程可以看成简单有趣不同液体浓度的调制游戏。另外，同时兼顾考虑钾、钙、镁等其它液体成分的补充。
总的看来，本小儿液体疗法授课方法是以病人临床需要为导向，从“仿造”血浆晶体组分的2:1液为出发，进行液体的配制和补充的临床思维，其中也贯穿常用的“三三制”补液的内容。强调从其逻辑性上进行逐层剖析,有利于做到在理解基础上记忆，并能活学活用，拉近理论与临床的距离，希望值得大家在教学活动中借鉴。
【参考文献】
[1] 朱大年．生理学[M]．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：49-50．
[2] 王如治．药剂学[M]．北京：人民卫生出版社，2006：260-263．
[3] 王凤文．液体疗法[M]．第3版．北京：人民卫生出版社，2001：192-197．
[4] 王卫平．儿科学[M]．第8版．北京：人民卫生出版社，2013：39．
论文作者:蒋丰智,彭倩
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第22期供稿
论文发表时间:2015/10/21
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