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【摘 要】本文总结分析了激素替代疗法（Hormone replacement therapy，HRT）的临床应用情况，及其在临床治疗中的安全性。
【关键词】激素替代疗法；安全性；进展
由生育年龄、性活动正常时期转入更年期，再过渡到老年期，是女性必经的正常生理过程[1]。在这一基本生理变化过程中，卵巢分泌雌性激素的功能会渐渐减退直至消失。而下丘脑-垂体-卵巢轴这一神经内分泌调节系统的活动也由波动渐渐稳定下来。妇女在这一过程中主要有生育能力、性生活能力降低、月经稀少至停经、性功能进行性萎缩、衰老等表现，同时因此而导致的出汗、焦虑、超热、抑郁、骨质疏松、失眠、记忆力减退、心血管疾病等问题严重影响着女性身心健康和生活质量[2]。激素替代疗法（HRT）包括雌激素替代疗法（ERT）、雌孕激素替代疗法（EPRT），在临床治疗中取得了一定得疗效。笔者特针对HRT的临床应用及其安全性进行了分析，现综述如下。
1HRT的临床应用情况分析
HRT临床用药有雌激素、雄激素、孕激素、雌孕激素复方制剂等。根据不同治疗要求、适应症可选择不同给药途径，如口服、经皮、经阴道给药等。
1.1口服制剂 ①雌激素。如戊酸雌二醇、妊马雌酮、雌二醇以及雌三醇等。前两者均属于HRT生理补充量，吸收较为迅速，尤为适用于子宫切除妇女人群中[3]。②孕激素。如炔诺酮、甲羟孕酮、醋炔诺酮等，可用于绝经过渡期、围绝经期黄体酮不足时周期性补充。③雌孕激素复方制剂。目前，对于雌激素和孕激素的应用比例尚未确切定论，国内外多采取1：4的比例方式[4]，但HRT治疗时国际上都普遍存在着孕激素比例偏高的问题[5]。在实际治疗时，雌孕激素联合疗法的比例还应进一步研究分析。④同时具备孕激素、雄激素以及雌激素作用的药剂。如替勃龙等，通过组织特异性代谢产生的具有孕激素、雄激素、雌激素样作用代谢产物，在实现治疗更年期综合症状的同时，有助于缓解HRT药物不良反应，是HRT在绝经女性中的理想药物[6]。⑤选择性雌激素受体调节剂。研究发现[7]，雷洛昔芬在骨骼、心血管部位显示雌激素激动作用，但子宫内膜、乳腺处则为拮抗雌激素，不会增强致癌危险，已成为当前临床绝经后骨质疏松症的新型预防药物。⑥植物雌激素。植物雌激素是多种植物复合物，其结构与甾体类激素相当[8]。有报道认为[9]，植物雌激素饮食疗法在预防、缓解更年期综合症方面具有一定疗效，但仍缺乏有力证据证实植物雌激素的适用类型、安全剂量。此外，植物雌激素在控制血胆固醇水平、预防骨质疏松、控制癌细胞增长、控制绝经期症状等方面展现出了良好前景[10]。
1.2非肠道给药制剂 该类药物由于无需经胃肠道吸收，几乎无肝脏首过效应[11]，使用剂量较低，长时间应用无胃肠道毒副作用[12]。主要有雌二醇经皮给药系统、经阴道给药、气雾剂、子宫给药制剂、鼻喷用制剂、舌下含服制剂等。
1.3新型药物
1.3.1孕激素屈螺酮 孕激素屈螺酮具有抗盐皮质激素作用，将其与雌激素联合使用已成为临床HRT中一种新型方案。有学者发现[13]，轻度高血压妇女在接受1mg雌二醇、2mg屈螺酮治疗时，仍能有效降低血压水平。另有研究发现[14]，将二者联合应用不仅能缓解更年期雌激素缺乏现象，还能有效强化骨密度，预防更年期妇女骨质疏松症、防止子宫内膜增生。
1.3.2不同选择性雌激素受体调节剂（SERMs） SERMs是HRT基础上研究得到的具有更高安全性的新型药物。SERMs对于血清、骨组织中脂蛋白具有雌激素样作用，亦是当前HRT方案中致癌风险最低的一种[15]。根据激素内环境、靶组织等的不同，依照其化学结构可以归纳为：①三苯乙烯类化合物。例如他莫昔芬，作用于乳腺组织可能表现为雌激素受体拮抗剂，作用于心血管系统、骨组织、子宫等部位则表现雌激素受体激动剂[16]。②苯并吩噻类化合物。例如雷洛昔芬作用于血脂、骨骼部位表现雌激素受体激动剂，而对于子宫、乳腺等部位则表现雌激素受体拮抗剂。③萘类化合物。临床正研究拉索昔芬在雌激素受体相关乳腺癌、妇女动脉粥样硬化、骨质疏松中的应用[17]。④苯并吡喃类化合物。如例如EM-800等可用于雌激素受体相关乳腺癌治疗中[18]。
2 HRT临床治疗中安全性
2.1子宫肌瘤 因此，多数学者认为子宫肌瘤的发生发展与性激素之间存在一定关系[19]。但HRT所提供的激素量相对较少，对肌瘤发生发展没有明显影响。粘膜下肌瘤患者在HRT治疗时，异常出血率较高，但与月经异常患者之间无统计学意义[20]。因此，笔者认为HRT对子宫肌瘤发生发展无明显影响，但可能增加出血风险，主张肌瘤异常、出血时停用HRT，或者更换副作用较小的药物（如雌三醇等）。
2.2乳腺癌 乳腺癌与HRT之间的关系仍存在较大争论，在一项护士健康调查对HRT时间依赖危险性进行评估发现，短期HRT不会增加乳腺癌的风险。HRT治疗5年后患乳腺癌的危险度为1.3倍[21]，但患者预后与未行HRT治疗的患者相比更佳，因此HRT是乳腺癌治疗的必要手段。
2.3子宫内膜癌 一般认为单纯用E会增加子宫内膜癌风险，联合孕激素治疗则能将风险降低到正常人群水平。相关文献报道[22]，HRT患者子宫内膜癌分化相对较好，且早期子宫肌层的浸润较少，预后较未接受HRT治疗的患者更好，HRT病例的5年存活率在92%左右，而未接受HRT病例为68%。因此，定期进行必要的防癌检查尤为必要，无须担心HRT和子宫内膜癌之间的影响。
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2.4心血管病 E可以改善绝经后女性的血脂代谢，在预防血管粥样硬化中具有良好作用，防治冠心病效果显著。目前普遍认为口服避孕药有血栓风险，但目前临床中HRT均采用最小有效剂量，且雌激素、孕激素剂量较避孕药更低，目前尚未证实HRT的血栓风险，慎重起见，血栓病史患者尽可能肠道外给药，避免肝脏代谢增加凝血因子。
2.5卵巢癌 相关报道显示[23]，HRT与卵巢癌发生没有显著关系，且随着治疗的延长一定程度上能降低卵巢癌发生危险性。且美国一项卵巢癌发生率调查显示[24]，HRT的广泛使用未增加其发生率，一定程度上还提高了患者生存质量。
2.6糖尿病 较大剂量的炔诺酮类孕激素具有抗胰岛素效果，能有效降低糖耐量；但较低剂量的HRT对其水平影响不大，可用于糖尿病患者中，但应定期进行血糖监测。
2.7其他疾病 目前，鲜少有关于HRT与宫颈、阴道或其他部位肿瘤有关。由于E降胆酸的作用，降低了潜在致癌物水平，明显能降低结肠癌危险性[25]。
3小结
HRT药物在临床中具有针对性强、副作用较小、安全性较高、使用方便等优势，且新型药物不断涌现，关于其新药的研究已成热点。临床中实际应用时要注意调整药物剂量，警惕白带增多、乳胀、头昏、水肿等E水平过高的表现，及时降低剂量、停药观察，做好药物风险监控。从临床看来，HRT能延长多数女性预期寿命，良好改善生存质量。对于特殊病例，应做好风险评估，权衡利弊后再计划HRT是否应用、应用剂量，根据我国国情规范HRT的临床应用、管理以及监测，确保HRT在今后的临床应用中更具有科学性、安全性、有效性。
参考文献：
[1] 李存存，王晶晶，陈潮等.坤泰胶囊与激素替代疗法治疗更年期综合征有效性和安全性比较的Meta分析[J].中国中西医结合杂志，2013，33（9）：1183-1190.
[2] 徐碧红，李茂清，骆宇戟等.补肾调经方配合激素替代疗法治疗卵巢早衰患者的临床观察[J].中国中西医结合杂志，2013，33（10）：1332-1335.
[3] 李小英，马玉萍.激素替代疗法对老年女性骨代谢的影响[J].中国老年学杂志，2013，33（14）：3480-3481.
[4] 陈丽霞.小剂量雌激素、孕激素替代治疗围绝经期综合征的疗效观察[J].中国妇幼保健，2013，28（27）：4595-4596.
[5] 张冬红.加味当归六黄汤和常规激素替代疗法治疗围绝经期综合征的疗效比较[J].中国老年学杂志，2015，（9）：2484-2486.
[6] 罗俊芳.激素替代治疗法治疗妇女更年期综合征的临床意义[J].中国医学创新，2011，08（21）：191-192.
[7] 汪亚云，陈万梅.激素替代疗法治疗围绝经期综合征临床分析[J].中国基层医药，2014，（24）：3772-3773.
[8] 李莉.更年期女性激素替代疗法的合理应用[J].中国药业，2014，23（6）：56-57.
[9] 彭保安，张武文，张润驹等.抗抑郁药及性激素治疗围绝经期及绝经后妇女抑郁症的疗效比较[J].中华精神科杂志，2012，45（3）：141-144.
[10] Moreau，O.K.，Cortet-Rudelli，C.，Yollin，E. et al.Growth hormone replacement therapy in patients with traumatic brain injury[J].Journal of neurotrauma，2013，30（11）：998-1006.
[11] 林琳，金海红，王智文等.不同激素治疗方案对卵巢早衰患者骨代谢的影响研究[J].中国全科医学，2011，14（22）：2531-2534.
[12] 陈永宁.雌激素、激素替代疗法与心血管疾病[J].国际妇产科学杂志，2012，39（1）：26-28，35.
[13] 杨连杰.激素替代疗法联合中药补肾调经治疗卵巢早衰疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2015，（23）：2547-2549.
[14] 符关浩.甲状腺激素替代疗法对老年甲状腺功能减退患者血脂及心功能的影响[J].中国实验诊断学，2014，18（1）：51-52.
[15] 吴小立，钟智勇，韩自力等.三种方法治疗围绝经期女性情绪障碍的比较[J].中山大学学报（医学科学版），2011，32（1）：76-80.
[16] 赵守香，赵伟.性激素替代疗法对围绝经妇女生活质量的影响[J].中国老年学杂志，2012，32（13）：2852-2853.
[17] 郑小花，黄惠娟.从激素替代疗法探讨左归丸防治绝经后骨质疏松症的安全性[J].现代中西医结合杂志，2013，22（17）：1932-1934.
[18] 蔡艳悦，黄筱紘.激素替代疗法治疗围绝经期综合征患者效果及对血清雌二醇、卵泡刺激素、黄体生成素的影响[J].中国妇幼保健，2015，30（31）：5396-5398.
[19] 王华静，宋丽红，高春妮等.利维爱激素替代疗法治疗绝经期失眠的效果[J].齐鲁医学杂志，2011，26（6）：536-538.
[20] 杨帆，彭静，赵艳宁等.性激素替代疗法对类风湿关节炎疗效的系统评价[J].中华风湿病学杂志，2013，17（9）：606-610.
[21] Antoine，C.，Ameye，L.，Paesmans，M. et al.Systematic review about breast cancer incidence in relation to hormone replacement therapy use[J].Climacteric：the journal of the International Menopause Society，2014，17（2）：116-132.
[22] 杜文霞.坤安煎剂与激素替代疗法治疗卵巢早衰的疗效对比[J].重庆医学，2016，45（17）：2394-2396.
[23] 李朝霞.绝经过渡期和绝经后期妇女使用激素替代疗法的风险探讨[J].中国妇幼保健，2011，26（24）：3782-3783.
[24] Hammann-Kloss，J.S.，Bick，U.，Fallenberg，E. et al.Volumetric quantification of the effect of aging and hormone replacement therapy on breast composition from digital mammograms[J].European Journal of Radiology，2014，83（7）：1092-1097.
[25] 袁运水，吴六凤.性激素替代疗法在更年期妇女保健中的应用研究[J].中国妇幼保健，2015，30（3）：399-400.
论文作者:黄宝珠
论文发表刊物:《航空军医》2017年第4期
论文发表时间:2017/4/18
标签：雌激素论文; 激素论文; 疗法论文; 绝经期论文; 中国论文; 孕激素论文; 受体论文; 《航空军医》2017年第4期论文;