临床专家参与医疗损害
司法鉴定陈述会相关问题研究
陈莉坚1，李丽增1，郭柏林2，宋健文1，3，谭晓辉1，王 斌1，肖 宁1，汪家文4，王慧君1，李冬日1
（1.南方医科大学 法医学院，广东广州 510515；2.广东省高级人民法院，广东广州 510655；3.广东司法警官职业学院，广东广州 510520；4.贵州医科大学法医鉴定中心，贵州贵阳 520003）
摘 要： 在目前医患关系紧张的医疗环境下，特别是《侵权责任法》出台以后，医疗损害司法鉴定的证据要求有了空前的提高，同时也加大了鉴定人的责任和义务。因此在进行医疗损害司法鉴定的过程中，法医学鉴定人尽可能详细了解诊疗过程，明确医患双方争议焦点，以及就所涉及到的临床专业问题咨询相关临床专家成为不可缺少的环节。本中心自开展医疗损害司法鉴定以来，一直采取临床专家参与医患双方意见陈述会的模式，对鉴定的顺利进行和保证鉴定意见的客观、科学起到了重要的支持作用。通过分析历年来本中心医疗损害司法鉴定的相关资料，对临床专家参与下的医患双方意见陈述会的程序和意义，以及存在的问题进行探讨。
关键词： 医疗损害司法鉴定；临床专家；陈述会
在医疗损害司法鉴定过程中，由鉴定人主持、要求医患双方均到场，听取患方的陈述和医方答辩的会议通常被称为听证会。蔡继峰等[1-2]提出，医疗损害司法鉴定的听证会和法院在处理案件中的听证会存在本质区别，容易混淆，由此提出了医患双方意见陈述会的概念，笔者也赞同蔡继峰等人的意见，故在此使用医患双方意见陈述会（简称“陈述会”）的概念。目前我国不少司法鉴定机构在医疗损害司法鉴定过程中，针对诊疗上的专业问题，以各种形式咨询相关临床专家，但是临床专家共同参与医患双方意见陈述会的做法尚未普及。本中心受理的每一例医疗纠纷案件都需邀请相关临床专家参与医患双方意见陈述会，有助于鉴定人更详细地了解患者的诊疗过程和医患双方争议焦点，还有利于鉴定人与医患双方的沟通，减少鉴定风险，对保证鉴定意见的客观、科学、公正具有重要意义。
店子几天没开门，老巴立即忙着清理货物。阿东上前帮忙说：“爸爸你要不要歇几天。你的腿磨成那样了，最好去医院上点药。”
本文通过分析历年来本中心医疗损害司法鉴定资料，对临床专家参与医患双方意见陈述会的程序和意义，以及存在的问题进行探讨。
1 医疗损害案件受理的一般过程
目前本中心仅受理人民法院委托的医疗损害案件，在收到人民法院的委托材料后，鉴定人首先要对相关材料进行初步审阅，明确损害后果和医患双方的争议焦点，确定所涉及的临床医学专业。对于超出本中心执业范围、损害后果不明确、重要资料缺乏等不能满足鉴定需求的委托，出具不予受理函，并把资料一并退还法院。
对于能够受理的案件，首先确定材料是否经过双方质证、认可。《司法鉴定程序通则》第十二条规定：委托人委托鉴定的，应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。但由于法官缺乏医学的专业知识，他们很难判断临床资料的完整性和客观性，因此鉴定人有义务仔细审阅鉴定资料，若发现材料不全的应及时与法院工作人员联系补充。绝大部分司法鉴定人不在临床一线工作，即使有一定的临床经验，也不可能涵盖所有科室，故在审阅材料期间遇到不能明确的问题，可以咨询相关临床专家的意见，保证鉴定材料能够满足鉴定需求。
医疗损害鉴定目前主要由第三方机构即司法鉴定机构进行，具备法医临床鉴定资质的人员可以从事该项鉴定，但绝大多数法医不从事临床专业工作，而医疗损害鉴定涉及临床医学各专业学科，为了保证鉴定的准确性、专业性、科学性，邀请相关临床专家参与十分必要。临床专家参与陈述会一方面可以弥补法医在临床知识方面的欠缺，每次陈述会的召开也是鉴定人从实践中不断学习和充实临床知识，提升鉴定人技术能力的过程。其次，有临床专家意见作为分析医疗过错行为及因果关系的重要参考，保证了鉴定意见的客观性、科学性，从而对鉴定质量起到了重要的保障作用。值得注意的是，临床专家意见仅可作为参考，不等同于鉴定人作出的鉴定意见，故鉴定人不能完全依赖临床专家的意见，在出具鉴定意见书时还是要根据法律法规、临床规范、指南等来支撑鉴定意见的客观、科学、公正性。第三，陈述会中鉴定人可以和临床专家进行临床医学问题的交流和探讨，对案件涉及的临床实践和理论可以有比较全面的了解，对于后续鉴定人的出庭有很大帮助。第四，陈述会中听取医患双方的陈述后，除了了解争议外，可以针对他们的问题给予答疑或解释，减少鉴定的风险。第五，听证会中通过对诊疗细节的询问了解，结合临床资料，可有助于还原当时的诊疗情形，对厘清案情及权衡医疗过错的判定具有意义。
2 陈述会前的准备
对于参会人员，患方一般要求患者本人或陪诊人员参加，他们对整个医疗过程比较熟悉，有利于还原患者就诊时的事实经过。对于医方，要求经治医生到场，涉及较多科室的，至少每个科室的代表要来参会，通过询问经治医生，从医生的角度了解当时的就诊情况及接诊医生的临床思路。而法院可根据其需求选择是否参与。
鉴定人明确鉴定资料满足鉴定的要求，可出具受理函，并与委托方签署委托（协议）书。在召开陈述会前，鉴定人要仔细研究涉及到的临床专业问题并确定邀请至少三名以上与所涉专业相关的三甲医院副高以上职称的临床专家。确定陈述会时间后，即发函告知法院，并让法院通知医患双方按时参加陈述会。鉴定材料需提前一周送达临床专家，一方面可以让他们提前熟悉材料，另一方面临床专家能从更专业的角度判断鉴定材料是否齐全，若发现有材料方面的不足，可及时联系法院补充，保证陈述会的正常进行。
3 陈述会的过程
医患双方的陈述结束后，临床专家和鉴定人需要进行内部讨论，归纳和总结陈述会中了解到的信息及临床资料。临床专家需根据本专业情况各自书写专业意见，包括损害后果的核实，诊疗过程中的过错行为，过错与患者损害后果之间的因果关系及参与度。鉴定人收集整理医患双方的陈述记录及临床专家会诊意见，准备制作鉴定意见书。
我们可假设目标中的概念：人的身心、绑上、财富(贪欲)、人、不能、在人生道路上、前行。这些概念形成的概念网络。如图2所示。
医方的程序类似，他们需要对患方提出的陈述意见进行答辩。鉴定人及临床专家就患方提出的异议及临床专业的问题向医方核实，了解医生的接诊思路和医院的实际情况等。鉴定人及临床专家也可以指出他们在诊疗过程中存在的过错或瑕疵，使其清楚自己不足之处，必要时也可给予正确的指导。最后结合实际情况分析医方的诊疗行为。
首先由患方进行陈述，在陈述前患方介绍本方参会的家属和律师（代理人），鉴定人亦要向其介绍临床专家和鉴定人的组成情况。然后患方就其认为医方存在的过错进行陈述，也可以适当陈述患者就诊时的病情。由于患方通常没有足够的医学背景，陈述时难免会带有情绪乃至偏见，临床专家和鉴定人需要耐心倾听并适当引导，对于有争议的医学问题，临床专家和鉴定人可适当予以解释，尽可能解答患者或家属内心的疑惑。临床专家及鉴定人亦可向患者或家属询问就诊时的情况，详细了解诊疗过程，尽量还原患者的就诊情况，以更好地判断医方的医疗行为是否存在过错。在陈述会过程中，临床专家及鉴定人要避免使用倾向医方或作出结论性的表述，不要让患方觉得鉴定机构有偏袒倾向。
陈述会双方到场后，鉴定人就鉴定的相关事宜向医患双方进行告知，并说明陈述会的流程和注意事项。本中心的陈述会采取医患双方分开陈述的形式，双方同时陈述容易造成现场混乱，鉴定人无法很好把控双方的情绪，导致临床专家和鉴定人无法很好地了解诊疗过程。
4 陈述会的重要意义
4.1 对鉴定机构的意义
与治疗前相比，两组患者治疗后的AST、ALT、AKP、Cr、BUN、DBIL、TBIL水平均较低，ALB水平均显著较高；治疗后，血液透析组患者的AST、ALT、AKP、Cr、BUN、DBIL、TBIL水平与常规治疗组相比均显著较低，差异具有统计学意义（P＜0.05），ALB水平均显著较高，差异具有统计学意义（P＜0.05），但治疗前两组患者的 AST、ALT、ALB、AKP、Cr、BUN、DBIL、TBIL水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具体见表1、表2。
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4.2 对患者及其家属的意义
陈述会给患者及其家属提供了诉说内心疑惑的独立空间和机会，这一点法院和被告医方是很难做到的。医学知识的独特性及专业性，决定了没有医学背景的患方对疾病的本质和转归难以理解，甚至理解完全错误。而陈述会过程中，临床专家就相关疾病的说明和解释，或对某些问题的答疑，有助于使患方对疾病诊疗、转归及损害后果形成正确认识，一方面可以使患方在情绪方面有所释放，另一方面也能够降低其期望值，弱化与医方的尖锐矛盾。一个成功的陈述会，是患方与鉴定人、临床专家良好的互动和沟通过程，可以增加患方对司法鉴定的信任，相信第三方鉴定的公平和公正性。但需要注意的是，与患方交流过程中鉴定人及临床专家应避免带有个人情绪，也应避免在此过程中对医方有无过错行为过早做出结论。
4.3 对医院的意义
对于绝大多数医疗损害鉴定案件，医方陈述或答辩通常都辩解自己的诊疗行为没有过错，而在我们长期鉴定实践中，大部分案件即便没有违法违规行为，但或多或少会存在一些不足和缺陷。在对医院的询问过程中，一方面是了解医方的具体诊疗的实施，另一方面也是专业技术上的交流。临床专家通过审阅资料及调查了解，会指出医院的不足、过错或缺陷，甚至提供个人临床经验，提供改进意见，让医方清楚了解诊疗行为和医院管理上存在的不足，是个难得的学习和总结经验教训的机会，尤其对基层医院，可以开拓视野，扩展知识面，加强诊疗的规范性。对于水平较高的医院，可以进一步提升技术水平，积累经验，避免再犯类似错误。总体上，对于医院避免和减少医疗纠纷的发生，乃至处理都具有积极的意义。
5 结语
陈述会存在延长鉴定时限和增加经济负担等缺陷，但对于鉴定机构而言起到了保证鉴定质量、减少鉴定风险、提高业务能力的重要作用，还对医患双方起到了认识、沟通、化解矛盾的积极作用，因此应当积极推广，甚至制度化，促使医疗损害鉴定程序走向规范化。随着计算机网络技术的发展，某些法院已具备远程网络视频陈述会的条件，医患双方在当地法院即可参加陈述会，不但有助于提高效率、减少费用，也可以达到陈述会应有的效果，可能成为将来的发展趋势。
参考文献：
[1]蔡继峰，孟兴凯.医疗损害防范手册[M].北京：人民卫生出版社，2016：106-112.
[2]夏文涛，朱广友，杨小萍.医疗纠纷的鉴定与防范[M].北京：科学出版社，2015：14-25.
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[5]王鹏，文继舫，蔡继峰，等.刍议医疗纠纷司法鉴定程序中听证会制度的引入[J].中国司法鉴定，2011（1）：80-82.
中图分类号： DF795.4
文献标志码： B
doi： 10.3969/j.issn.1671-2072.2019.05.013
文章编号： 1671-2072-（2019）05-0074-03
收稿日期： 2016-11-28
作者简介： 陈莉坚（1990—），女，硕士研究生，主要从事法医临床的科研、鉴定及教学工作。E-mail：jianr2r@163.com。
通信作者： 李冬日（1970—），男，副教授，博士，主要从事法医病理、法医临床学科研。 E-mail：m13826034910@163.com。
（本文编辑：夏文涛）
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