第二师库尔勒医院普外二科 新疆库尔勒 841000
摘要：目的：评价单中心微创治疗原发性肝胆管结石的疗效。方法：回顾性分析，2013年1月～2016年1月，采用微创手术治疗244例，纳入微创组，采用开放手术治疗74例，纳入开放组。结果：微创组与开放组结石残留、结石复发、并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。微创组手术时间、术中出血量、术后胃肠道功能恢复时间、下床活动时间、住院时间低于开放组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：微创手术并不能提高结石清除效果，降低复发率，但微创优势明显，患者恢复速度更快。
关键词：肝胆管结石；微创手术；开放手术
肝内外胆管结石残石率高、复发率高、再手术率高，对肝胆外科医师而言，一直都是艰巨的挑战[1]。肝胆管结石的治疗方法主要包括括约肌切开取石术、肝次切除等。近年来，微创手术飞速发展，技术明显进步。本次研究采用回顾性分析，评价单中心微创治疗原发性肝胆管结石的疗效。
1资料及方法
1.1 一般资料
回顾性分析，2013年1月～2016年1月，肝胆外科收治的原发性肝胆管结石患者入组。纳入标准：①手术治疗；②原发肝胆管结石；③临床资料完整。排除标准：①复发患者；②联合手术，如胆管癌。经年龄、结石部位进行调整。其中采用微创手术治疗244例，纳入微创组，其中男150例、女94例，年龄44～89岁，平均（57.4±11.6）岁。肝外胆管结石194例，肝内胆管结石50例。手术均为腹腔镜手术，部分联合胆道镜，手术类型主要为胆总管切开取石术、胆总管十二指肠吻合术。采用开放手术治疗74例，纳入开放组，其中男50例、女24例，年龄42～90岁，平均（56.3±9.4）岁。肝外胆管结石55例，肝内胆管结石19例。微创组与开放组年龄、性别、结石部位等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
微创组：腹腔镜下，胆道镜或镜下胆总管探查取石＋T管引流术，部分选择肝部分切除＋胆总管切开取石，部分三镜联合。后期，还采用经内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、乳头球囊扩张术（EPBD）等，单纯的肝外胆管结石，则需明确结石的部分、数量等情况，再进行EST治疗，采用网篮取石。在15年后，乳头球囊扩张术的增多。术后联合保肝片等药物辅助治疗。开放组：开放手术下，进行胆总管切开取出术，或肝次切除术为主的治疗策略，
1.3 观察指标
复发率、结石残留率、并发症发生率。手术时间、术中出血量、术后胃肠道功能恢复时间、下床活动时间、住院时间。
1.4 统计学处理
采用WPS表格记录数据，采用SPSS20.0软件进行统计学计算，采用（±s）反映计量资料，计服从正态分布采用t检验进行组间比较，采用n或%反映计数资料，采用检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 结石治疗效果
微创组与开放组结石残留、结石复发、并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
3 讨论
微创化是手术发展的趋势，也是肝胆外科手术技术趋势，近年来，微创手术的器械不断涌现，技术水平明显进步，适应症扩大。本次研究显示，相较于开腹手术，微创手术在结石清楚、预防复发、并发症方面与开腹手术并无显著差异（P＞0.05），这可能与纳入患者例数不足有关，也可能与开腹手术技术水平较高有关[2]。近年来，双镜联合成为主流趋势，对于其结石取出、并发症预防的效果仍存在真意，有报道显示部分医院取净率可在95%～100%之间，绝大多数学者认为双镜联合与开腹手术取石效果并无显著差异[3]。一项较长时间的随访研究显示，双镜联合的复发风险可能更高，可能与其取石难度更大，容易导致难取结石残留有关。近年来，3D技术、三维可视化技术得到应用，极大的提高了术前的诊断手术，指导手术操作，有助于降低微创手术风险。另有报道显示，机器人的技术运用进一步降低了腹腔镜手术的风险，减少了出血、中转开腹风险，机器人技术可用于深部操作，利于经胆管取肝内结石，适用于肝门部位胆管结石复杂高危手术，避免肝次切除术[4]。微创手术治疗肝胆结石还没有成熟，也存在固有的缺陷，如术野不清晰、操作空间狭窄，对医师的技术水平提出了更高的要求，降低了容错率。术前明确诊断，合理利用POSSUM和P-POSSUM评分系统预测手术风险，指导术士的选择，术前明确诊断，都有助于提高手术整体获益。微创手术具有明显的学习曲线，随着时间的推移，医师经验技术水平的积累，未来微创手术在结石清除方面可能有明显的优势，取代开腹手术成为治疗肝胆结石首选方法。
综上所述：微创手术并不能提高结石清除效果，降低复发率，但微创优势明显，患者恢复速度更快。
参考文献：
[1]张中文，蒋兆彦，韩天权等.胆石病的流行病学和危险因素[J].外科理论与实践，2014，16（4）：408-412.
[2]李振毅，陶立.胆总管结石取石术后结石复发的危险因素Logistic回归分析[J].中国现代医学杂志，2016，26（11）：122-126.
[3]中国医师协会外科医师分会微创外科医师专业委员会.腹腔镜治疗肝胆管结石病的专家共识（2013版）[J].中华消化外科杂志，2013，12（1）：1-5.
[4]方晶晶，丁磊，解敬伟.达芬奇机器人辅助下复杂肝内胆管结石的外科治疗[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（6）：632-635.
论文作者:王跃华,牛延军,曾高云
论文发表刊物:《健康世界》2017年13期
论文发表时间:2017/9/30
标签：结石论文; 手术论文; 微创论文; 肝胆论文; 胆管论文; 统计学论文; 时间论文; 《健康世界》2017年13期论文;