南充市中心医院神经内科 637000
【摘 要】目的：分析脑出血病因。方法：对临床脑出血病人病因总结。结果：。结论：康复期要求病人积极参与自我护理。
【关键词】脑出血相关病因；临床表现；诊断要点；治疗要点及相关护理；预防
脑出血：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，发病率为每年60～80/10万，在我国占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。通常按ICH出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。
脑出血病因：
引起脑出血的病因很多，最常见的病因是高血压动脉粥样硬化，其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑外伤、抗凝或溶血栓治疗、淀粉样血管病等引起的脑出血。根据病因分类如下。
1.根据血管病理
常见有微动脉瘤或者微血管瘤、脑动静脉畸形（AVM）、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、脑膜动静脉畸形、特异性动脉炎、真菌性动脉炎、烟雾病和动脉解剖变异等。
2.根据血流动力学
有高血压和偏头痛。血液因素有抗凝、抗血小板或溶栓治疗、嗜血杆菌感染、白血病、血栓性血小板减少症等。
3.其他
颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。
4.原因不明
如特发性脑出血。
此外，有些因素与脑血管病的发生有一定的关系，可能是导致脑血管病的诱因：①血压波动：如高血压患者近期没有服用降压药物，或生气着急等，引起血压增高，以收缩压升高尤为重要。②脾气急躁或情绪紧张：常见于生气、与人争吵后。③不良嗜好：如吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重。④过分疲劳：如体力和脑力劳动过度、排便用力、运动。
二、发病机制
1.脑出血的发生机制
在发生机制上，实际上每一例脑出血并不是单一因素引起，而可能是几种综合因素所致。高血压形成脑出血的机制有许多说法，比较公认的是微动脉瘤学说。一般认为单纯的血压升高不足以引起脑出血，脑出血常在合并脑血管病变的基础上发生。
（1）微动脉瘤破裂：
因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响，使血管壁薄弱部位形成动脉瘤，其直径一般500μm。高血压患者的脑内穿通动脉上形成许多微动脉瘤，多分布在基底核的纹状动脉、脑桥、大脑白质和小脑中直径在100～300μm的动脉上。这种动脉瘤是在血管壁薄弱部位形成囊状，当血压突然升高时，这种囊性血管容易破裂造成脑出血。
（2）脂肪玻璃样变或纤维坏死：
长期高血压对脑实质内直径100～300μm小穿通动脉管壁内膜起到损害作用，血浆内的脂质经损害的内膜进入内膜下，使管壁增厚和血浆细胞浸润，形成脂肪玻璃样变，最后导致管壁坏死。当血压或血流急剧变化时容易破裂出血。
（3）脑动脉粥样硬化：
多数高血压患者的动脉内膜同时存在多样病变，包括局部脂肪和复合糖类积聚，出血或血栓形成，纤维组织增长和钙沉着。脑动脉粥样硬化患者易发生脑梗死，在大块脑缺血软化区内的动脉易破裂出血，形成出血性坏死病灶。
（4）脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱：
大脑中动脉与其所发生的深穿支-豆纹动脉呈直角，这种解剖结构在用力、激动等因素使血压骤然升高的情况下，该血管容易破裂出血。
临床表现高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；少数病例出现痫性发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。
1.运动和语言障碍
运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。
2.呕吐
约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。
3.意识障碍
表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。
4.眼部症状
瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。
5.头痛头晕
头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。
脑出血检查
（一）实验室检查
1.脑脊液检查
诊断明确者，一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生，但在无条件做脑CT扫描或脑MRI检查时，腰穿仍有一定诊断价值，脑出血后由于脑组织水肿，颅内压力一般较高，80%患者在发病6h后，脑脊液呈血性或黄色，但腰穿脑脊液清亮时，不能完全排除脑出血的可能，术前应给脱水剂降低颅内压，有颅内压增高或有脑疝的可能时，应禁忌做腰穿。
2.血常规，尿常规和血糖
重症患者在急性期血常规检查可见白细胞增高，可有尿糖与蛋白尿阳性，脑出血急性期血糖增高由应激反应引起，血糖升高不仅直接反映机体代谢状态，而且反映病情的严重程度，血糖越高，应激性溃疡，脑疝，代谢性酸中毒，氮质血症等并发症发生率越高，预后越差。
（二）神经影像学检查
1.CT检查
颅脑CT扫描可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。
2.MRI和MRA检查
对发现结构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。
3.数字减影脑血管造影（DSA）
可检出脑动脉瘤，脑动静脉畸形，血管炎等。
4.心电图检查
脑血管病患者因为脑-心综合征或心脏本身就有疾病，可有心脏功能和血管功能的改变：①传导阻滞 如P-R间期延长，结性心律或房室分离，②心律失常 房性或室性期前收缩，③缺血性改变 S-T段延长，下降，T波改变，④其他 假性心肌梗死的心电图改变等。
5.经颅多普勒超声（TCD）检查
有助判断颅内高压和脑死亡，当血肿>25ml，TCD显示颅内血流动力学不对称改变，表示颅内压力不对称，搏动指数较平均血流速度更能反映颅内压力的不对称性。
（三）其他检查
包括、血液生化、凝血功能和胸部X线摄片检查。外周白细胞和尿素氮水平可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。
治疗要点及相关护理：
1.脑出血抢救后，患者必须要卧床休息2周，头部可轻轻左右转动，但不能抬高，四肢每2小时小幅度动一下，存进血液循环，不能自行下床大小便，以免再次发生脑出血。
2.脑出血的主要原因是高血压以及高血压导致的动脉硬化诱发的，所以还要严格按照医嘱按时按量服用降压药，以防血压波动加重病情。
3.脑出血患者需要一个安静而舒适的休养环境，所以在发病2周内，最好要少探望患者，这样可以让患者保持稳定、平和的情绪，避免再次出血。
4.脑出血病程中患者会出现头疼，疼感因人而异，可表现为胀痛、刺痛、剧烈疼痛等，头痛是脑出血发病初期最常见的症状，大家不用紧张，可适当为患者按摩头部，减轻疼痛。
5.长期卧床容易发生褥疮，所以要给脑出血病人多按摩手压处以及保持皮肤干燥清洁。尤其是老年人，长期卧床还容易出现肺部感染，应多给他们翻身和拍背，使痰液咳出。
6.合理的饮食调理有助于脑出血治愈，护理脑出血病人，可以给予天然抗凝与被动脂食物、富含精氨酸等补肾填精的食物、富含叶酸的食物，注意少食多餐，多吃新鲜蔬果和多喝开水。
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论文作者:陶小庆
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期
论文发表时间:2016/8/1
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