田野 周晶* 泰州市人民医院南院普外科 江苏泰州 225300；泰州市人民医院南院肿瘤科 江苏泰州 225300
【摘 要】探讨腹腔镜下胆囊次全切除术在复杂胆囊切除术中的临床应用价值。方法：选取我院2010年8月-2015年8月8入院进行治疗的80例行复杂胆囊切除术的患者，随机分为腹腔镜胆囊切除术治疗组（LC组，40例）和腹腔镜胆囊次全切除术组（LSC组，40例）。观察两组患者的术中出血量、手术时间、住院天数、术后引流情况以及引流管放置时间。结果：LSC组手术时间及术中出血量显著低于LC组，差异有统计学意义（P<0.05），而比较两组的术后腹腔引流量、住院天数以及引流管放置时间基本相近，差异不显著，无统计学意义。结论：腹腔镜胆囊次全切除术可以显著降低手术时间及术中出血量，明显降低手术风险，安全、有效、操作简便，值得临床推广。
【关键词】腹腔镜胆囊次全切除术 腹腔镜胆囊切除术 胆囊结石
【中图分类号】R575.6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-247-02
腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）是治疗胆囊疾病的常用手段。LC已有20余年临床应用历史，并已被外科医生和患者广泛接受。随着LC适应症的逐渐放宽，对于一些复杂的胆囊疾病虽然不适合常规进行LC，但通过腹腔镜下胆囊次全切除（Laparoscopic cholecystectomy，LSC）可达到较好的治疗效果，更多患者可从微创手术中获益。将次全切除的理念应用于腹腔镜手术中，是LC技术上的进步[1]。回顾性分析我院2010年8月-2015年8月80例行复杂性胆囊切除患者的临床资料，总结报道如下。
1临床资料与方法
1.1 一般资料
80例行复杂性胆囊切除患者中男37例，女43例；年龄27-78岁，平均年龄52.51+-9.5岁。其中急性化脓性胆囊炎患者29例；胆囊与周围广泛粘连，三角区解剖不清24例；Mirizzi综合征I型患者10例；胆囊肿大伴壁厚（4-10mm）者10例；肝内型胆囊1例；坏疽性胆囊炎4例；门脉高压症合并胆囊炎患者2例，胃镜提示食管胃底静脉中度曲张。患者术前均行彩超证实胆囊结石。其中40例患者行LC（LC组），40例患者行LSC（LSC组）。
1.2 方法
所有患者均给予气管内插管全身性麻醉。LSC组采用常规四孔法，探查胆囊及其周围粘连情况，适当游离胆囊周围粘连显露胆囊。对于胆囊张力高明显肿胀者可先进行减压处理，提起胆囊底部，露出Calot三角，判断Calot三角解剖层次不清胆囊管无法游离，不进行胆囊三角的解剖。从胆囊底开始，保留胆囊床，据胆囊床边缘0.5cm处全层切开胆囊壁，吸进囊内胆汁，取尽结石，逆行分离切除胆囊前壁，在壶腹部内壁寻找变细的胆囊腔，找到胆囊管开口。尽量贴近胆管开口处切除胆囊。电凝充分破坏残留胆囊黏膜，在黏膜面缝扎胆囊管开口。镜下探查尚可部分解剖Calot三角，可先紧贴壶腹部钝性分离出部分胆囊管，于近端结扎。于胆囊体部，据胆囊床边缘0.5cm处全层切开胆囊壁，吸进囊内胆汁，取尽结石，后将切口向底部及壶腹部顺逆结合法切除胆囊底、体以及壶腹部部分游离的胆囊前壁。胆囊三角解剖尚清晰者，常规分离胆囊管、胆囊动脉。肝硬化门脉高压、肝内型胆囊患者游离胆后壁时易出血或困难时可保留大部分胆囊后壁，次全切除胆囊，最后电凝胆囊床黏膜。
术后常规于肝下置引流管，72小时内无明显液体引流可拔管。
1.3 观察指标
观察两组患者的术中出血量、手术时间、住院天数、术后引流情况以及引流管放置时间。
1.4 统计方法
用SPSS17.0统计软件分析两组患者的术中出血量、手术时间、住院天数、术后引流情况以及引流管放置时间。
2 结果
两组患者均顺利完成手术，无中转开腹病例。LC组术中出血量及手术时间明显高于LSC组（P<0.05），住院天数、引流量及引流管放置时间两组比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。两组患者均无胆道损伤、腹腔出血、腹腔感染等并发症。所有患者均痊愈后出院，随访时间6-34个月，平均20个月，术后随访无胆道狭窄、和残余小胆囊等并发症。
3 讨论
随着技术的进步、经验的积累，LC的适应症逐渐放宽[1、2]。因此腹腔镜下遇到解剖复杂的胆囊结石也随之增多。镜下经常见到胆囊周围致密粘连、胆囊壁厚胆囊床纤维化、Calot三角解剖困难等情况，若此时常规行腹腔镜下胆囊切除术势必会增加手术难度及风险，若处理不当容易引起严重并发症。中转开腹是腹腔镜下手术时降低和规避风险的常用手段，但毕竟会增加患者的创伤，是医患双方都不情愿接受的无奈之举。实际上开腹手术并不能提供更为清晰的解剖结构[3]，手术难度的根本原因在于解剖困难和严重的粘连。开腹后仍需行胆囊次全切除，而且中转开腹术后切口感染率及住院时间明显增加[4]。LSC不仅能简化手术、降低LC中转开腹手术的比例，而且可操作性强、易于掌握、安全性高，使更多的患者从微创中受益。
在腹腔镜手术广泛应用的时代，越来越多的学者在讨论复杂胆囊次全切除相比完整切除在安全性及其它指标上的优越三角，保留胆囊后壁的次全切除，附着与胆囊床上的胆囊黏膜以电凝灼烧；2、不解剖胆囊三角，保留部分胆囊壶腹部的次全切除，壶腹部胆囊壁电凝后缝合包埋；3、为1、2型的综合[6]。不同学者的具体操作也有所不同。对于胆囊壁的处理，主要针对胆囊床的处理，为避免伤肝，可保留部分胆囊壁，而对于肝硬化门脉高压患者更多的保留肝床，可降低出血风险，而对于可切除的胆囊壁应尽量切除，避免术后肝床形成透壁脓肿。Calot三角解剖困难，是LSC术中必须全面考虑的问题。经囊内操作[7]，难度小，可显著降低胆道副损伤。打开囊腔后在囊内寻找胆囊管变细部位或Hartmann‘s处，同时挤压胆总管，若胆汁流出通畅，可预留出部分壶腹部胆囊壁，胆囊管进行黏膜内缝扎，预留壶腹部囊壁进行残端包埋，可有效避免术后胆漏发生。若无明显胆汁流出，尽量缩小三角内残留组织，囊内、外联合剥离胆囊，尽量贴近胆总管离断胆囊，减少术后胆囊管残留结石的可能以及结石复发可能。
本研究回顾分析了40例行LC治疗和40例行LSC治疗的复杂性胆囊切除患者的病例资料，结果显示，LSC组术中出血量及手术时间明显少于LC组，而术后腹腔引流量、住院天数以及引流管放置时间两组差异无统计学意义（P>0.05）。综上所述LSC在复杂胆囊切除术中的应用更为有效、安全，将次全的理念应用于腹腔镜手术中，是LC术理念上的进步，值得临床推广使用。
参考文献：
[1] 高蔚金，昌国，魏小军，等.腹腔镜胆囊次全切除术的临床应用[J].中华外科学杂志，2014，（3）：65-67.
[2] 高君，孙文兵，张延峰，等.腹腔镜胆囊次全切除术在困难性胆囊切除中的应用[J].中国综合临床，2010，26（4）：423-425.
[3] DiamondT，MoleDJ.Anatomicalorientationand cross checking thekeytosaferlaparoscopiccholecystectomy [J]. Br J Surg，2005，92（6）：663-4.
[4] Hussain A，El-Hasani S.The use of Laparoscopic subtotal cholecystectomy for complicated chollithiasis[J]. Surg Endosc.2009，23（4）：913.
[5] Davis B，Castaneda G，Lopez J. subtotal cholecystectomy versus total cholecystectomy in complicated[J]. Am Surg，2012，78（7）：814-7.
[6] Kuwabara J，Watanabe Y，Kameoka K，et，al.Usefulness of laparoscopicsubtotalcholecystectomywith operative cholangiography forseverecholecystitis[J]. Surg Today，2014，44（3）：462-5.
[7] Hubert C，Annet L，van Beers BE，et，al. The “inside approach of the gallbladder”is an alternative to the classic Calot‘s triangle dissection for a safe operation in severe cholecystitis[J]. Surg Endosc，2010，24（10）：2626-32.
论文作者:田野,周晶
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第3期
论文发表时间:2016/4/26
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