（武汉市儿童医院 湖北武汉 430000）
【摘要】支气管肺发育不良是一种慢性肺部疾病，常见于长期氧疗和机械通气治疗的早产儿。近年来，由于早产儿存活率提高,发生率也逐年增加,并成为NICU最为棘手的问题之一,严重影响早产儿存活率及生活质量［1］。目的：中度支气管肺发育不良的早产儿不能耐受离氧的情况下应采取哪些有利措施顺利撤离氧气。方法：通过连续动态监测患儿不同状态下SPO2、心率、呼吸变化，给予调整体位，各项诊疗操作时的氧疗干预，利用鸟巢、遮光布等照顾措施，保证合理喂养满足营养需求。结果：患儿经过药物干预治疗及各项精心监测与护理，一月余能够顺利离氧康复出院。结论：严密监测不同时段，状态下生命体征尤其是血氧饱和度的变化，针对个体化的氧疗方案及早产儿照顾措施的实施，合适的营养需求是患儿撤离氧气的关键。
【关键词】早产儿；氧疗；支气管肺发育不良；营养需求；护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）33-0234-03
支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)是早产儿，尤其是小早产儿呼吸系统常见疾病。近年来，由于早产儿存活率提高，BPD的发病率也随之增高[1]。由于该病辅助用氧时间长，病死率高，喂养困难，生长发育迟缓，因此成为新生儿重症监护室(NICU)的难题之一，同时也对护理工作提出了更高的要求。我科于2013年11月收治了1例气管插管术后离氧不耐受的慢性支气管肺发育不良的患儿，经过精心的护理和治疗一月余后患儿顺利离氧，效果满意，现报道如下。
1.病例介绍
患儿苏xx男、23天。出生时胎龄29+4周，体重1350g，有羊水污染，Apgar评分不详。生后即出现口吐泡沫、呻吟、面色青紫，四肢肌张力低下。立即在当地医院抢救治疗，行经口气管插管辅助通气，气管内滴入肺表面活性物质200mg一次，及鼻导管吸氧等氧气疗法。使用抗感染、营养支持、及氨茶碱兴奋呼吸等。因反复出现呼吸暂停、呼吸困难，治疗效果不佳于生后第23天带氧转入我院。体格检查：体温36.5℃，呼吸56次／分，心率150次／分，血压66/34mmHg，体重1400g。精神反应差，口唇青紫，吸气时可见三凹征，双肺呼吸音粗，心律齐，心音有力，肝脾肋下未及，四肢肌张力低；辅助检查：胸片示双肺纹理轮廓模糊，CT示双肺广泛斑片状病灶及间质性病变；TORCH：风疹病毒IgG(+)。入院后我科给予患儿低浓度低流量的鼻导管氧气吸入；抗生素预防感染、营养支持治疗；根据患儿喂养耐受情况调整肠内喂养方案，保证营养需求；加强患儿呼吸管理、体温管理及家长心理护理，一月余患儿顺利出院。出院时患儿完全停氧，能完成经口奶瓶喂养Q2H，22ml／次，体重2420g。出院诊断：中度支气管肺发育不良。
2.护理
2.1 动态监测患儿不同状态下SPO2、HR、RR的变化。见表。
表 患儿不同状态下SPO2、心率、呼吸的变化
通过上表发现吸入相同浓度及流量的氧气时，患儿处于安静俯卧情况下能够保证呼吸、心率、SPO2在正常范围；当平卧、哭吵、吃奶等情况下，可见SPO2下降、心率、呼吸增快，颜面发绀的情况；当侵入性操作如动、静脉采血，穿刺，叩背、吸痰时，患儿出现呼吸急促，三凹症明显，SPO2＜85%，心率增快，需提高吸入氧浓度才能缓解。
2.2 针对监测结果进行各项诊疗操作时的氧疗干预
通过对该患儿连续动态的观察，安静俯卧状态下给予FiO2 30%、Flow 0.5～1L/min，能够保证SPO2、心率、呼吸在正常范围，同时患儿安静舒适。当患儿出现哭吵或吃奶时，其面色发绀、呼吸加快、血氧饱和度下降，但能保持SPO2在85%时先予观察，适当安抚；如SPO2持续低于85%则需调高氧浓度至35～40%，待SPO2稳定在85%后再给患儿进行喂奶操作。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆所有侵入性操作前必须提高吸入氧浓度后10～15分钟进行，直至操作完毕或患儿SPO2能维持在85%。
该患儿住院的第11天，安静俯卧状态下逐渐调整FiO2为26%，住院的第18天停氧。患儿SPO2可维持在95%以上；当诊疗干预时，患儿仍会出现呼吸增快，唇周发绀，SPO2波动，但未低于85%，直至第32天出院。
2.3 早产儿照顾的集束化护理策略应用，提供舒适安全环境，利于患儿康复
该患儿实施人性化的护理模式，创造良好的生长环境。a环境舒适，灯光柔和，在保暖箱上盖上深色的罩子，对各种设备报警反应迅速，降低工作人员走动声响，避免在病房内大声讲话，减少噪音和光线的刺激。b尽量减少不必要的操作、检查和化验，使患儿较少的与医护人员接触。c护理操作尽量集中进行，避免多次频繁打扰患儿。d早期建立PICC，保护血管，减少疼痛。h进行鸟巢式的护理。g进行抚触。“集束化护理”理念的形成是将循证文化引入床边管理并为ICU患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南[6]。它能确保循证实践以一种持续不变的模式，始终应用到所有病人，以期对患者结局产生综合性影响。应用“集束化护理”可大大增加患者应获护理的可能性。此外，通过分析患者没有获得集束内相关元素的原因，构建行为提高模式来提高护理人员的依从性，从而提高整体护理质量。
2.4 根据患儿喂养耐受情况调整肠内喂养方案，保证营养需求
患儿入院后第一、二周对氧依赖性强，且纠正胎龄低于34周，还未建立协调的吸吮吞咽反射，采取经口胃管喂养，以降低氧消耗，同时减轻胃管经鼻腔插入对呼吸的影响。喂养量由2ml／kg逐渐增加至5ml/kg。早产儿配方奶是针对早产儿特殊配方的奶粉，单位容积内所含营养成分高于普通配方奶，对于纠正早产儿的宫外发育迟缓有一定作用，但需加强对患儿喂养耐受情况的观察。每次喂养前需回抽胃内残留的内容物，若残留量大于喂养量的50％或胃内容物呈咖啡色、黄绿色，提示有喂养不耐受及胃内出血、胆汁返流情况，需禁食。喂养完毕，患儿取俯卧头高位，不仅有利于胃排空，避免呕吐或奶汁返流引起误吸，也能保持患儿呼吸平稳，SPO2维持在85%以上。二周后宣传母乳喂养起效，开始送母乳进行奶瓶经口喂养。当经口喂养患儿出现呼吸急促、口唇紫绀、SPO2下降时，应暂停喂养，剩余奶量仍由胃管内注入。若SPO2低于85%需提高吸入氧浓度直至患儿呼吸、心率平稳，SPO2高于85%。该患儿至住院第25天，能完全耐受经口喂养。出院时体重达2420g。
2.5 按接触性隔离标准实施各类措施，保证患儿及其他患儿安全
由于BPD患儿早产出生、氧依赖程度高、住院治疗时间长，该例患儿为多重耐药菌感染，除针对性选择抗生素治疗外，接触性隔离显得尤为重要。将该患儿入暖箱，放置于病房独立区域，与其他病人隔开；听诊器、体温表、氧气湿化瓶、氧气管等诊疗用品单独使用；备好一次性薄膜手套，医务人员在接触患儿前洗手戴手套，切实落实手卫生；暖箱使用一周后用含氯消毒液擦拭消毒；使用中暖箱每日用含氯消毒液喷洒暖箱外表面及操作窗，箱内清水擦拭处理。配合医院感染科做好环境、物表、工作人员手的卫生监测，关注患儿血培养结果，及时制定和改进护理措施。该患儿一周后血培养提示无细菌生长，同时，也未发生其他患儿感染情况。
2.6 加强患儿父母心理支持，提供完成住院治疗基础
早产儿因各系统发育不完善，机械通气、用氧时间长，需要长时间静脉营养补充等，因此住院时间长，医疗费用高，其父母需要大量财力支持；同时父母也承受着可能出现的ROP和NEC等并发症的心理压力，时常处于焦虑状态。因此我们定时给患儿家长讲解病情，指导母亲正确存储母乳，模拟进行早产儿的居家护理，缓解家长焦虑心情；同时，积极帮助家长了解办理新生儿医疗保险，从而减轻经济上的负担，使患儿父母能够保持乐观心态接受患儿长时间的住院治疗，直至康复出院。
3.小结
支气管肺发育不良是一种慢性肺部疾病，常见于长期氧疗和机械通气治疗的早产儿。近年来，由于早产儿存活率提高，发生率也逐年增加，并成为NICU最为棘手的问题之一，严重影响早产儿存活率及生活质量[1]。此例患儿经过责任护士详细观察不同状态下SPO2、呼吸、心率的变化特点，给予个性化的氧疗方案；提供集束化早产儿照顾措施，减少对患儿的干扰刺激；根据喂养耐受情况调整肠内喂养方案，保证营养供给；积极预防、控制感染；加强患儿父母心理支持，对患儿完成治疗，促进康复起到了积极作用。此例患儿至康复出院时纠正胎龄37+3周，体重2420g，仍出现早产儿宫外发育迟缓，提示早产儿的营养支持应在生后尽早开始，推荐母乳喂养时应使用母乳强化剂，确保满足预期的营养需求[6]。
【参考文献】
[1]常立文.新生儿支气管肺发育不良诊治进展[J].临床儿科杂志，第25卷第3期2007年3月.
[2]高菊杨.BPD典型病例分享与文献复习[J].中外妇儿健康，2011年9月第19卷第9期.
[3]刘金娥.不同卧位对于早产儿喂养效果的影响[J].护理实践与研究，2012年第9卷第21期.
[4]徐亚敏.新生儿重症监护室院内感染的监测及控制研究[J].中国实用护理杂志，2011，27（14）：52-53.
[5]盛芝仁.有效的护理管理可明显降低医院感染率[J].中华医院感染学杂志，2003，13（3）：262-263.
[6]赵莉，欧洲儿科胃肠肝病学与营养学会对于早产儿肠内营养需求的建议[J].中国新生儿科杂志2012年第27卷第5期.
论文作者:苏静
论文发表刊物:《心理医生》2016年33期
论文发表时间:2017/1/22
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