黄石市爱康医院 湖北 黄石 435000
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease CAD）属获得性缺血性心脏病中重要的一类，在缺血性心脏病中占相当大的比例。心肌缺血源于心肌氧供需平衡失调，安静状态下，心肌对冠脉血流中氧的摄取量即已达到或接近最大值，当心肌氧需求增加时，主要依靠冠脉系统扩张来增加血流量，以增加对心肌供氧。如冠脉发生病变，无论属动力性血管痉挛，还是解剖性冠脉狭窄，均会限制冠脉血流增加量，出现氧供/需失衡，导致心肌缺血。
中图分类号 R195.4 文献标识码 A
一、CAD患者非心脏手术麻醉风险性评估：
CAD是目前心脏病患者接受非心脏手术最多件病例，术前应依据心脏危险因素预示患者属高危、中危或低危，不同手术类型的风险性以及患者的体能情况与心肺代偿功能情况来正确判断手术的危险性和决定麻醉的取舍。CAD患者行非心脏手术的死亡率是一般患者的2-3倍，最常见原因为围术期急性心机梗死，其次为严重心律失常和心力衰竭，平静时ECG无变化并不能否定本病的存在。心肌梗死后有下列情况时，长预示问题较严重：
1. 反复多次发生心机梗死
2. 有心力衰竭症状与体征
3. LVEDP>18mmHg
4. CI<2.2L/(min·m2)
5. EF<40%
6. UCG或左室造影显示多部位心室运动障碍
7. 基础状态较差
以往认为发生心肌梗死后，一般在6个月之内，应避免行非心脏选择手术，因此期间手术，患者再发心肌梗死几率升高，且一旦发生再梗死，死亡率高答50%。目前更倾向于梗死发生后4-6周即可以考虑记性非心脏手术，仅高危患者，需在心导管、超声心动图或心脏核素检查结果，再决定是否需要预行PTCA或同时行CABG手术。目前临床评估围手术期是否发生心肌缺血方法主要有ECG、TEE和Swan-Gans导管连续监测PAWP/PCWP。
CAD患者接受非心脏手术时的常见主要危险因素
1不稳定型心绞痛；
2充血性心力衰竭；
3 房颤/房扑伴快速心室率；
4 顽固性室性心律失常（频发、多源室早、R on T等）；
5 射血分数（EF）<35％或左主干或多支病变；
6 心脏明显扩大；
7 休息状态下ECG即有ST-T改变；
8 高血压（SBP>180mmHg以上；
9 外伤或急诊手术；
10 剖胸或上腹部手术。
二、病情、体检与围麻醉期处理：
（一）病史：
1.心肌梗死史：手术时间距急性心梗发作时间越短，围术期发生再梗死危险性越大，择期手术应于梗死半年后进行。回顾性研究表明，陈旧心肌梗死六个月以上，围麻醉/手术期心梗复发率稳定在5－6％，而无冠心病史围术期心梗发生率为0.13%，约高出40倍。
2 心绞痛史：①了解发作类型：稳定型心绞痛的特点为有诱发因素存在，其发作频率，持续时间，发作期间无明显变化；不稳定型心绞痛为安静休息时发作，持续时间延长，发作间隔缩短，发作频度增加，特别是在治疗期间仍有发作。该型及恶化型和变异型心绞痛以及中间综合征类心绞痛，有发展为心肌梗死的可能，术前应予治疗与重视；②了解心率收缩压乘积，又称速率－压力乘积（RPP），已证实清醒病人心绞痛可在一恒定的速率压力乘积值下发生。术前如能了解此阈值，则麻醉期间设法避免超过此阈值可提高安全性；③了解心率，快速心率可比血压的改变更易引起心绞痛或ECG上心肌缺血性改变，缩短冠脉供血时间导致氧输送降低。
（二）体检：
１ECG：CAD患者40％～70％于安静状态下ECG表现异常，术前应了解缺血表现最明显的导联，以便术中重点监测，对术前ECG正常，但可疑CAD者，可用Holter行动态ECG监测，观察有无缺血发作过程，即使是无症状缺血发作，也提示术后心脏意外风险较高。运动试验有助于评价CAD严重性。运动试验中心率低于100bpm即出现缺血表现为高危患者，心率超过130bpm才表现缺血者，麻醉危险性相对较小。运动试验提供的峰值心率和运动耐量，可作为判断术中对手术麻醉耐受力的参考。
２胸部X-ray：CAD患者出现心脏扩大，表明存在一定程度心功能不全。70％EF<0.4，无论年龄大小，只要有心胸比率增大，即提示存在心功能不全。
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３超声心动图：通过测定收缩与舒张末期心腔容积，可计算出心排血量（SVO/CO）与EF，并能检出有无室壁运动异常及心脏瓣膜功能状态。
4经食道超声：可用于术中监测，有助于早期发现心肌缺血改变。
5放射性核素检查：MuGA扫描可检测EF和室壁运动情况，低EF提示预后不良。
（三）术前药物治疗：
1 β－阻滞剂：术前曾用过β－阻滞剂的CAD患者，麻醉手术前应继续服药，最好改用短效、速效制剂。长效β－阻滞剂的使用，可显著降低麻醉操作与术中应激反应程度，但若发生循环抑制，处理一般较困难。
2 钙通道阻滞剂：可直接扩张冠脉，降低外周阻力，尤对冠脉痉挛有效，术前不宜停药。但应了解不同制剂作用特点。如异博定抑制A-V传导，减慢心率；硝苯吡啶扩张外周血管，同时伴心动过速等。多数制剂大剂量时，均有负性变力作用。
3 胰岛素：CAD合并糖尿病者，术中宜维持血糖水平稍高于正常。麻醉期间，用5％葡萄糖静滴，5克糖加1单位胰岛素，依据血糖监测情况调节用量。
4 抗凝药：CAD患者常用阿司匹林等抑制血小板凝集，因该药作用持续时间较长，故应于术前两周停药。
三 麻醉处理：
CAD患者非心脏手术麻醉处理，重点在于预防围术期心肌缺血。有证据表明围术期心肌缺血可增加术后心肌梗死发生率，而术后早期处理不当造成的心肌缺血发作，也影响此类患者手术预后。无论选择何种麻醉方法，术中均应避免血压、心率的剧烈波动，尽可能维持血压、心率在清醒安静状态的±20％以内，以策安全。
（一）麻醉前用药：目的使病人术前达到安静放松。具体用药依病人全身状态，紧张程度，麻醉方法，心功能代偿程度，心率快慢等情况选择。术前紧张焦虑，使交感神经张力升高，心率加快，增加心肌氧耗。一般左心功能尚好者，术前给吗啡0.1mg/kg、东莨菪碱0.3mg肌注，可提供良好术前镇静。高度紧张病例，还可加用安定类药物。心功能欠佳者，术前药应减量慎用。80岁以上老年人宜尽量避用东莨菪碱，因可能引起烦燥而加重心肌氧耗。对心功能极差者，可暂先不用术前药，待进入手术室后，在严密监测下使用少量镇静药。正确的术前访视，通过解释麻醉过程，回答患者疑问，同样可减轻病人焦虑情绪。
（二）麻醉选择：
心脏病人非心脏手术的麻醉，应依心脏疾患的病理生理特点；手术部位；全身其他脏器功能状态，保持心功能稳定，不致进一步耗损。避免剧烈的血流动力学波动，尽力给予维护，故全面加强管理；合理选择用药；注意药物相互配伍作用，保持血压、心率稳定，保证镇痛完全，预防心律紊乱，避免缺氧，CO2蓄积及电解质紊乱，保持植物神经功能平衡及一切易于导致心脏负荷加重的因素等，均为保证病人生命安全的关键措施。
1．心功能尚好、精神类型稳定，于手术范围较局限患者，可选择椎管内麻醉或神经阻滞，但应提供良好镇痛及适当应用辅助药。术中注意控制麻醉平面，及时补充血容量，保持循环稳定。面罩或鼻导管给氧，提高吸入氧分数。椎管内麻醉应用适当，有利于调控血压，提供术后镇痛，对机体生理扰乱小，减少术后深静脉血栓形成等优点。
2．局部麻醉
适于体表短小手术。要求局部阻滞完善，病人精神勿过分紧张，局麻药浓度、剂量不应过大，注意局麻药的毒副作用，禁加肾上腺素，否则血流动力学急剧波动，心律失常难以避免，术中，术后心肌缺血加重亦属必然。
3．全身麻醉
上腹部手术，估计术中血容量有较大波动，以及心功能差或极度紧张病人，以选用全身麻醉为妥。全身麻醉方法很多，不存在使用于所有病人的“最佳方法”，宜根据具体病人的具体情况决定用药选择。全身麻醉药都有程度不同的心肌抑制，血管扩张，削弱交感活性和降低心肌氧耗的作用，其抑制程度与药物浓度，给药速度，麻醉深度相关。因此，麻醉药物的选择，配伍，用法贵在针对不同病人；不同病情而灵活调整应用。任何对心肌的抑制皆不利于心脏病人，适度的扩张血管或可减轻肺淤血，过度的血管扩张导致组织灌流不足。另外，严重心衰病人的血流动力有赖于适度的交感活性的支持，交感活性的抑制可使心衰加重。
⑴全麻诱导：可选用硫喷妥钠、异丙酚等静脉麻醉药，注意控制注药速度与用量，预防意外血压下降。选用依托咪酯应预防插管后心血管应激反应，加用气管粘膜表面麻醉或小剂量短效β-阻滞剂有预防预防插管后心血管应激反应效果，选用依托咪酯乳剂，可减轻注射局部刺激，有利于预防或减轻因疼痛刺激所致的循环反应。合并严重心功能不全病人，可采用以芬太尼为主（10～20μg/kg）、适当辅助小剂量安定（5～10mg）或咪唑安定（3～5mg）的诱导方法，诱导前需备好抢救物品和急救药品等，以策安全。
⑵全麻维持：左心功能正常病人，应用安氟醚或异氟醚合并氧化亚氮吸入维持麻醉。吸入异氟醚可使外周血管扩张，但心排血量不变或略增加，外周阻力降低对改善心肌供血供氧、改善心功能有益。严重心功能不全病人，可能难以耐受吸入麻醉药的心肌抑制，此类病人麻醉维持首选大剂量芬太尼类镇痛药加小剂量吸入麻醉药，以保证意识消失。注意氧化亚氮与安定或镇痛药合用时对血压和心排血量有一定影响，心功能欠佳者慎用。硬膜外复合浅全麻用于冠心病患者，使用低浓度局麻药加小剂量吗啡，可提供有效镇痛，同时不产生过分的外周阻力降低，浅全麻能保证意识消失，术后保留导管还可提供镇痛，具有一定优点。
⑶肌松药的选择：肌松药对自主神经有影响，并有释放组织胺作用，产生明显的心率、血压与心排血量变化。作用强度受肌松药种类、病人循环功能状态、术前用药及用量和注药速度影响。琥珀胆碱可引发心律失常；本可松可使心率加快10％～15％；卡肌宁在肌松和心血管效应之间有较宽的安全限，大量快速给药有组织胺释放作用。
作者简介：
蒋明建，副主任医师，黄石市爱康医院心内二科主任；
通讯作者：
黄时萍，主任医师，黄石市爱康医院心内科主任。
论文作者:蒋明建,黄时萍(通讯作者)
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015/11/25
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