付国军
哈尔滨市道外区太平人民医院 150050
【摘 要】目的：评价中西医结合微创技术基于“裹帘”法外固定治疗拇外翻的临床疗效。方法：选择2018年11月-2019年3月本院收治的63例（120足）拇外翻患者，采用微创技术进行治疗，术后平均随访9个月，定期拍片复查，观察外观、自觉症状、关节功能及影像学相关指标。采用踝与后足功能评分（American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS）标准及温建民教授改良的疗效评价标准对患者疗效进行评定。结果：患者术后拇外翻角（HAV）、第1、2跖骨间角（IM）、第1跖骨头宽度、AOFAS评分均较术前明显改善，比较差异均有统计学意义（P<0.05），第1跖趾关节活动度治疗前后差异无统计学意义（P>0.05）。患者治疗优良率为97.5%。结论：中西医结合微创技术基于“裹帘”法外固定治疗拇外翻术式简便有效，患者痛苦少，恢复快，无并发症，无骨折不愈合情况发生，是目前治疗拇趾外翻的理想方法。
【关键词】中西医结合；微创技术；“裹帘”法；拇外翻；临床分析
[abstract] Objective：To evaluate the clinical effect of minimally invasive technique of integrated traditional Chinese and Western Medicine on hallux valgus based on curtain-wrapping external fixation.Methods：63 patients（120 feet）with hallux valgus admitted to our hospital from November 2018 to March 2019 were treated with minimally invasive technique.The patients were followed up for an average of 9 months.The appearance，conscious symptoms，joint function and imaging related indicators were observed.The curative effect of the patients was evaluated by the American Orthopaedic Foot & Ankle Society（AOFAS）standard and Professor Wen Jianmin's modified therapeutic evaluation standard.Results：The hallux valgus angle（HAV），the first and second metatarsal angle（IM），the width of the first metatarsal head and AOFAS scores were significantly improved after operation（P < 0.05）.There was no significant difference in the activity of the first metatarsophalangeal joint before and after treatment（P > 0.05）.The excellent rate of treatment was 97.5%.Conclusion：Minimally invasive technique based on curtain-wrapping external fixation for hallux valgus is simple and effective，with less pain，quick recovery，no complications，no fracture nonunion.It is an ideal method to treat hallux valgus at present.
[keywords] combination of traditional Chinese and Western medicine；minimally invasive technology；"curtain-wrapping" method；hallux valgus；clinical analysis
拇外翻是足部常见疾病，Nix等[1-2]报道成年人拇外翻发病率高达23%，手术是矫正拇外翻畸形的主要方法，手术治疗方法很多，传统手术方法一般需大切口，对软组织损伤大，采用内固定或石膏外固定，费用较高，患者痛苦大，恢复慢，术后生活不能自理，中西医结合微创技术是目前治疗拇外翻的有效方法，也是国家中医药管理局中医药科技成果推广项目，临床应用已有20余年，其核心点是第1跖骨头颈部微创截骨、手法整复，基于“裹帘”法采用“8”字绷带及分趾垫外固定，而不用内固定（钢板、钢钉、克氏针等）及石膏外固定，本研究对本院2018年11月-2019年3月收治的63例拇外翻患者进行了疗效观察并获得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年11月-2019年3月在本院的63例（120足）拇外翻患者为研究对象，年龄20～60岁，其中女59例（113足），男4例（7足），均采用微创技术第1跖骨头颈部截骨手法整复术治疗，手术治疗方案和手术流程严格按照“中西医结合微创技术治疗拇外翻诊疗规范化研究”制定标准进行[3]。
1.2 诊断标准 本研究参照《实用骨科学》及温建民制定的诊断标准：（1）外观拇趾外展外翻畸形，可有拇囊处红肿、疼痛，穿鞋行走受限。伴或不伴有足底胼胝体、锤状趾等相关病症。（2）X线示：拇外翻角（HAV）>15°，第1、2跖骨间夹角（IM）>9°[4-5]。
1.3 病例纳入及排除标准（1）纳入标准：凡符合以上诊断标准、要求微创治疗的患者均为纳入之列。（2）排除标准：足部外伤所致拇趾外翻畸形患者、拇趾外翻畸形有手术史者（包括拇趾关节融合）、拇趾外翻畸形伴痛风、类风湿性关节炎活动期、拇外翻术后复发，其他结缔组织病病史者；严重类风湿性足；严重的神经损伤者；拇趾关节严重破坏关节已融合者，不在本研究之中。
1.4 治疗方法
1.4.1 手术方法 手术器械主要有软轴高速磨钻，小骨膜起子，小骨锉，削磨钻头等。采用局麻，手术步骤：（1）用小圆刀在拇趾近节趾骨近端内侧不超过1 cm切口切开皮肤直达趾骨。用足外科小骨膜剥离器从远端向近端在拇囊和内侧跖骨头之间分离关节囊；用削磨钻磨去内侧跖骨头骨赘。（2）用小骨锉锉平跖骨头内侧，不使其有棱角。（3）在第
1跖骨头颈内侧切开皮肤直达骨膜，用削磨钻从远端向近端作一斜形截骨（≤30°），截骨完毕用正骨手法将远端跖骨头由内向外推开约一骨皮质，并整复半脱位的跖趾关节。（4）术毕冲洗切口，包扎时，用绷带从第1、2趾蹼间通过踝关节作“8”字形包扎，将拇趾固定在内翻位约5°～10°，然后用粘膏从足背内侧通过第1、2趾蹼间，绕过足跖内侧到足背作“8”字形，加强拇趾的内翻位固定。固定完毕，用手提式X光机透视，如位置不满意，可用正骨手法整复，直至位置满意为止。（5）术后用硬底、前开口的矫形鞋，可下床适当活动，6周后去固定，并开始锻炼拇趾关节。
1.4.2 中医中药应用（1）术前清热解毒：处方为生大黄30 g，黄连20 g，黄柏20 g，川牛膝10 g，蒲公英20 g，地丁20 g，生甘草6 g等，于术前水煎外洗足部。（2）术后活血消肿、舒筋活络：处方为桃仁15 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，生大黄20 g，枳壳10 g，赤芍15 g，桂枝10 g，鸡血藤30 g，生甘草6 g等，于术后6周拆除外固定后，水煎外洗足部。
1.5 术后处理 术后康复治疗：（1）早期康复，主要以主动功能锻炼为主，患者跖屈、背伸踝关节、跖趾关节及趾间关节。（2）中后期康复，主要以主、被动功能锻炼相结合，主动锻炼患者跖屈、背伸踝关节、跖趾关节及趾间关节；被动练功主要用手法被动活动患者第1跖趾关节松解关节粘连。
1.6 观察指标及判定标准 影像学评价指标：HAV、IM、第1跖骨头宽度。功能评价指标：AOFAS功能评分，第1跖趾关节活动度。术后第2、4、6周各更换外固定1次，之后平均随访9个月并拍片复查，采用AOFAS功能评分及温建民教授改良的疗效评价标准进行评定。（1）优：AOFAS积分≥70分。拇外翻畸形纠正，拇囊炎症状消失；轻中度拇外翻HAV角≤15°，IM角≤9°，重度拇外翻HAV角≤25°，和/或IM角≤11°；拇趾关节活动正常，趾力及走路正常，患者对手术完全满意。（2）良：AOFAS积分≥30分，<70分。拇外翻畸形纠正，拇囊炎消失；拇趾内背侧麻木，轻、中度拇外翻HAV≤20°，和/或IM角≤11°；重度拇外翻HAV角在≤30°，和/或IM角≤13°；拇趾关节活动近于正常，有轻度的跖骨头下痛，患者对手术基本满意。（3）差：AOFAS积分在30分以下。拇外翻畸形有所纠正，或拇内翻，轻度拇囊炎疼痛或跖骨头下疼痛比术前加重；轻、中度拇外翻HAV≤25°，和/或IM角≤13°；重度拇外翻HAV角>30°，和/或IM角>13°，患者不满意。
1.7 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者治疗前后影像学及功能相关指标比较 患者术后拇外翻角、第1、2跖骨间角、第1跖骨头宽度、AOFAS评分均较术前明显改善，差异均有统计学意义（P<0.01），而治疗前后第1跖趾关节活动度比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 术后疗效评价 所有患者术后治疗效果为：优98足，占81.7%（98/120）；良19足，占15.8%（19/120）；差3足，占2.5%（3/120），优良率97.5%（117/120）。
2.3 典型病例 患者，女，25岁，术前HAV：左23.8°，右31.8°；IM：左14.5°，右14.1°；第1跖骨头宽度：左：2.2 cm，右2.2 cm；第1跖趾关节活动度：左70°，右65°。术后6周复查，HAV：左7.8°，右12.9°；IM：左10.4°，右10.2°；第1跖骨头宽度：左：1.9 cm，右1.9 cm；第1跖趾关节活动度：左68°，右62°。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后患者拇外翻畸形纠正，拇囊炎症状消失，患者对治疗结果满意，AOFAS功能评分及温建民教授改良的疗效评价标准评分：左95分，右95分。
3 讨论
拇外翻是足部常见疾病，其发病率约为10%～15%，女性明显高于男性，69.48%的患者有家族遗传史，全身性疾病如类风湿性关节炎、痛风性关节炎及老年退变也是拇外翻发病的诱因[6-7]。拇外翻手术方法达到200多种，中西医结合微创技术治疗拇外翻在我国已经开展10余年，2003年被国家中医药管理局作为十大科技成果向全国推广[8-9]。
3.1 “裹帘”法理念在拇外翻中的应用 “裹帘”法作为外伤固定方法之一，最早记录在清代《医宗金鉴·正骨心法要旨》中，术后采用“裹帘”法外固定，根据中医“筋束骨”、“筋骨并重”的理论，按照小夹板纸压垫固定原理，采用1、2趾蹼间夹垫，“8”字绷带和粘膏外固定，维持截骨端的弹性稳定，代替了传统手术钢针、镙钉、石膏等固定方法，是中西医结合微创技术的核心点，本研究随访中，患者术后无骨折不愈合情况发生，经20余年的临床实践证明，中西医结合微创技术是目前治疗拇外翻的有效方法，并发症少，患者术后即可下地活动，临床实践证实，截骨端的弹性稳定，有利于骨折愈合。
3.2 中医辨证论治在拇外翻治疗中的运用 足部经常处于阴脏环境，细菌、真菌易生，对真菌没有特效西药，而中药清热解毒、辨证施治。每例患者被要求在骨科常规备皮的情况下，外用本院外洗1号药液泡足3 d，以清热解毒，经过对数千例患者的观察，无一例出现术后伤口感染，而未用中药外洗的病例中有几例感染，说明中药外洗对预防感染是有效果的[7]。手术6周后嘱患者外用足外洗2号中药泡洗足踝关节，可活血化瘀消肿，以消肿并结合功能锻炼促进患者早日康复。
3.3 中西医结合微创技术治疗拇外翻的优势 小切口（Minimal Incision）技术在足踝外科的运用始于美国70年代末，其截骨方法是行第1跖骨头颈“V”形截骨，很容易造成跖骨远端截骨块的不稳定，影响治疗效果，在总结国内外治疗拇趾外翻经验的基础上，1993年温建民教授将小切口微创技术与中医正骨手法、小夹板纸压垫原理有机结合在一起，引入了“裹帘”法外固定，创立了中西医结合治疗拇趾外翻新方法。
该项技术截骨部位于第1跖骨头颈，该处为干骺端，骨面宽阔，相对稳定，易于愈合，可以早期负重，对跖趾关节的功能影响较小，该术式在传统第1跖骨头颈“V”形截骨术的基础上进行改良，不用切断拇内收肌，治疗效果满意，AOFAS评分高[10-13]，且小切口不影响外观，减少了术后感染几率。该方法不采用内固定及石膏外固定，基于“裹帘”法，采取“8”字绷带将拇趾固定于内翻位，既保证了截骨端位置的稳定，又能维持拇趾背伸、跖屈活动，恢复第1跖趾关节和拇趾形态、功能的平衡，达到“动静结合”；既有利于骨折的愈合，又有效地防止术后肌腱、关节的粘连，大大缩短了治疗和功能恢复时间，继承和发扬了祖国传统医学，使中医中药、中医正骨与现代手术有机结合，发挥了中西医结合的优势[14]。中西医结合微创技术安全、有效、费用低、手术并发症少，经535例（986足）随访结果表明优良率达98.5%[15]。该技术采用二维截骨、跖骨头移位，可达到拇趾外展、外翻畸形3个平面的手术矫正，是目前治疗拇趾外翻的理想方法，并在文献[6，16-19]中被大量报道。
国内外很多学者认为拇外翻手术方法越复杂，疗效越差，大切口手术常因跖骨内翻未处理，软组织松解不彻底，拇收肌和籽骨处理不当导致，微创是现代外科的发展趋势，拇外翻手术也应追求不断减少创伤，尽快恢复足的功能[6，20]。中西医结合微创治疗拇外翻技术作为当前一种简便、痛苦少、对足部解剖学结构影响小、矫形满意、合并症少的新方法，成为国内外矫形医生所一直追求的目标，符合时代要求，受到很多医生和患者的关注。
3.4 小切口跖骨远端截骨的局限性与展望 拇外翻手术治疗方法很多，常见的方式包括跖骨远端截骨术、跖骨干截骨术、跖骨基底截骨术、趾骨和跖楔关节手术等，拇外翻术后一个常见的并发症就是转移性跖骨头下疼痛，而中西医结合微创技术治疗拇外翻术后跖骨头下疼痛的临床报道较少。胡海威等[19]采用多因素非条件Logistic多元回归分析，共筛选出3个转移性跖骨头下疼痛的危险因素，分别是第1跖骨短缩度，第1跖楔关节活动度和第1跖趾关节活动度。中西医结合微创跖骨远端小切口削磨钻截骨过程中，第1跖骨短缩不可避免，但也与操作者技术有一定关系，从而对足部正常的生物力学机制产生一定影响，导致跖骨头下疼痛产生，今后笔者将进一步探讨导致跖骨头下疼痛的危险因素，从足底生物力学机制方面探讨解决此问题的方法。
文献[21-23]报道拇外翻截骨术后固定方法众多，如张力缝线、克氏针、空心加压螺钉和可吸收钉等。本研究根据多年经验总结后采取“8”字绷带将拇趾固定于内翻位，患者术后拇外翻角及第1、2跖骨间角得到明显纠正，术后内侧跖骨头削磨缓解了拇内侧疼痛，降低了拇囊炎的发病率；治疗前后第1跖趾关节活动度无明显差异，无感染、拇趾远端坏死等不良事件发生，证明该技术治疗拇外翻畸形疗效肯定，无明显并发症，患者术后能下地活动，恢复快，合并症少，既保证了截骨端位置的相对稳定，又能维持拇趾早期背伸、跖屈活动，是目前治疗拇趾外翻较为理想的方法，今后笔者将进一步进行截骨端稳定性的生物力学研究与有限元分析。
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论文作者:付国军
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第7期
论文发表时间:2019/9/16
标签：跖骨论文; 外翻论文; 拇趾论文; 术后论文; 关节论文; 患者论文; 微创论文; 《中国医学人文》(学术版)2019年第7期论文;