【中图分类号】Ｒ６３１【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０１６０－０２【摘要】目的探讨ＩＣＵ呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的危险因素和预防护理对策，完善临床护理。方法对我院２０１３年８月至２０１４年１０月收住的１０６例机械通气患者进行危险因素调查，并采取针对性的护理干预措施，预防ＶＡＰ的发生。结果１０６例患者中１８例发生ＶＡＰ（１６．９８％），其中８例死亡（４４．４４％）。结论严格无菌操作、保持呼吸道通畅、做好口腔护理、预防误吸和反流、正确吸痰等综合性护理措施可有效降低ＶＡＰ的发生率。
【关键词】感染ＩＣＵ医院感染问题是导致抢救失败的重要原因之一。呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）为接受机械通气患者最常见的医院感染，死亡率高，使患者接受机械通气治疗及住院时间延长，经济负担加重。根据ＩＣＵ呼吸机相关性肺炎的危险因素，我们在护理上主要采取了以下对策，积极预防呼吸机相关性肺炎的发生。１临床资料１０６例机械通气患者中男６２例，女４４例，年龄１６～７５岁，最短机械通气时间２天，最长通气时间３１天，平均通气时间１２天。基础疾病主要为慢性阻塞性肺疾病５２例，脑外伤２０例，脑血管意外１８例，急性呼吸窘迫综合征６例，其他疾病１０例。１０６例患者中１８例发生ＶＡＰ（１６．９８％），其中８例经治疗好转成功脱机（４４．４４％），另有８例死亡（４４．４４％），１例自动出院。细菌检测显示１８例ＶＡＰ患者共分离出病原菌３４株，其中革兰阴性杆菌１８株（５２．９４％），其次为革兰阳性菌和真菌。１．２诊断标准 中华医学会呼吸病分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》定义为［１］：使用机械通气４８ｈ后Ｘ线胸片检查显示：肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，体查肺部可闻及湿音，同时具备下列条件之一者：白细胞＞１０×１０９／Ｌ，体温３７．５℃以上，呼吸道有脓性分泌物，从支气管分泌物中分离出病原菌或新的病原菌。临床一般提倡ＶＡＰ临床诊断标准是：（１）发热；（２）白细胞增高；（３）气道分泌物呈脓性３项中具备２项以上。２相关感染因素２．１环境因素 ＩＣＵ是感染的高发区，感染发生的危险比普通病房高５～１０倍［２］。这与ＩＣＵ收治患者病种复杂、病情危重有关。由于重症病人（包括有严重感染或细菌移植较多者），侵入性操作多，人员流动多以及空间相对狭小等，ＩＣＵ医护人员与病人口咽腔中革兰阴性菌的移植率比较高，其百分比随着治疗强度的增高而上升，以ＩＣＵ病人为最高，达８０％左右，另外是交叉感染的危险性较大，由于一名护士要护理１～３名危重病人，这使交叉感染的发生成为可能。２．２病人的易感性 ＩＣＵ内，可有很多影响患者免疫力下降的因素，使其易受感染，例如：老年患者、各种基础疾病、自然局部机械防御机制破坏。２．３先进的医疗仪器消毒不彻底 ＩＣＵ都备有先进的仪器设备，有些仪器是由高分子聚乙烯材料制成，这给消毒工作带来一定的困难，甚至无法进行彻底消毒，它们长期在ＩＣＵ使用，以致灰尘粒子和细菌聚集在其表面和内部，难以擦洗和消毒，从而增加了ＩＣＵ内的感染源和感染机会，特别是对机械通气各部件。２．４耐药菌株的增加 耐药菌株使很多常用抗生素失去预防感染的作用。
在医院内外，特别是在ＩＣＵ内，在“病重多用药”的思想下，常常滥用抗生素，结果造成耐药菌株增多，机体内正常菌群失调，改变了机体的生态环境。３护理对策３．１严格隔离制度 严格掌握ＩＣＵ病人的分房标准，防止交叉感染，有潜在感染病例如气管切开、进行机械通气治疗的病人最好住单间。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果病情允许，可采用无创通气进行治疗，避免了气管切开和气管插管等侵入性操作，从根本上预防了呼吸机相关性肺炎的发生。３．２加强呼吸道管理 针对呼吸道的感染因素，应加强对呼吸道的管理，保持呼吸道通畅，防止呕吐物、引流物及呼吸道分泌物坠入造成肺炎。对机械通气病人提倡半卧位姿势，以利呼吸，防止胃液反流。定时翻身叩背，尽可能促进痰液的排出。吸痰严格无菌操作，一次一管，密闭式吸痰管的应用很大程度减少或杜绝了交叉感染。３．３洗手 医护人员的手是医院感染的最常见的传播途径，而洗手是一种最简单、最基本、最简便且易行的有效预防和控制病原体传播的手段，每一位护士都应充分意识到洗手的重要性，在各项操作前后、在接触一个患者前后均要洗手，严格按照六步洗手法用流动的清水或洗手液进行洗手。３．４装备和机械的处理 由于机械通气中维持着一定的温度和湿度有利于革兰阴性杆菌的生存和繁殖，特别是绿脓杆菌和克雷杆菌，ＩＣＵ内的机械通气应定时更换通气机的细菌滤过器（包括吸入和呼出端），一般２４ｈ更换１次，呼吸机管道每３天更换１次，如有污染及时更换，及时清除管道内的冷凝水。模肺和简易呼吸器均应清洁后环氧乙烷熏蒸后一次性包装，一人一用，用后消毒。
要保证模肺和简易呼吸器的数量充足，最少每台呼吸机配备一套。３．５空气净化和消毒 ＩＣＵ房间应有空气净化装置及通风设施。室温保持在１８℃ ～２２℃为宜，湿度保持在５０％ ～６０％为好，要设有监测温湿度的装置， ＩＣＵ房间应定期消毒处理，室内空气培养要求细菌总数在２００／ｃｍ３以下［３］。
ＩＣＵ最好配有空气层流净化装置，但费用昂贵。也可采用过滤除菌、空气消毒、紫外线照射、药物熏蒸及喷雾，达到消毒目的。ＩＣＵ谢绝探视，可按规定通过探视走廊或探视器看望病人。３．６合理应用抗生素 根据药敏试验结果选用有效的抗生素，慎用广谱抗生素。护士要掌握合理用药知识，根据药物的半衰期，自觉按规定给药。３．７病人的支持治疗 机械通气患者大多全身状态较差，消耗大，可根据患者的具体情况进行鼻饲或静脉营养，必要时使用肠内外营养相结合，以增强患者的免疫力，提高身体素质，同时作好心理护理，树立病人战胜疾病的信心。
正确吸痰，保持呼吸道通畅吸痰是保持气道通畅，预防ＶＡＰ的关键措施，同时也存在增加感染的潜在危险。因此需要掌握正确吸痰技术和手法。吸痰时注意动作轻柔，吸痰管必须在无负压的情况下轻轻插入气管导管，在保持患者气管导管气囊持续充盈情况下，及时吸引气管内、口腔内、鼻咽部的分泌物，切勿边插边吸引。吸痰管插入至有阻力感觉时后退１～２ｃｍ，使管口游离后再进行吸引，避免损伤黏膜。吸痰时先吸净气管内痰液，再吸净口、鼻腔内的分泌物，避免将口、鼻腔内的细菌带入气管内，引起肺部感染。吸痰必须严格无菌操作，戴无菌薄膜手套，每吸１次，更换１次吸痰管。另外，为保持气道通畅，除了吸痰，还要妥善固定气管插管和及时协助患者翻身拍背、位体引流。４讨论ＶＡＰ是机械通气患者常见的并发症和重要的致死原因，目前认为口咽部定植细菌的下呼吸道异位为ＶＡＰ主要感染途径。我们研究发现气管切开和（或）机械通气的患者，因反复吸痰可使气道黏膜受到刺激和损伤，气道防御功能减弱，有利于细菌生长而发生院内肺炎。其次，广谱抗菌药物的不合理使用，患者的正常菌群受抑制，易发生医院感染。另外，老年患者和昏迷患者以及住院时间的延长也相应增加了肺部的感染机会。重要的是，长时间的机械通气可导致气道防御功能下降，加上插管表面及气囊周围分泌物滞留、误吸增加等因素，导致肺部感染机会增多。
由于气管切开或气管插管等危险因素的存在，ＶＡＰ的发生与护理操作亦密切相关，研究发现如呼吸机管路的清洁、医院环境的消毒管理等在ＶＡＰ的发生中扮演了重要的角色，因此在临床工作中，护理人员应熟练掌握各项操作常规，加强无菌观念，加强ＩＣＵ病房管理，避免交叉感染。ＶＡＰ发生的危险因素多，发病机制复杂，针对感染的几个主要环节进行重点的预防管理，将会对护理工作起到积极的作用。本组病例通过注意医护人员手的清洁、加强环境的消毒管理、呼吸管路的清洗灭菌、保持呼吸道通畅、做好口腔护理、预防误吸和反流等，该病的发生率（１６．９８％）和死亡率（４４．４４％）低于多数文献报道水平，取得了较好的效果。
参考文献［１］王东浩，王伟，王勇强，等．重症监护病房获得性细菌感染临床调查．中华医院感染学杂志，２００４，１４（２）：１５１－１５３．［２］李革，卢仙娥，邓济冬，等．重症监护室获得性感染与传播机制研究．中华医院感染学杂志，２００１，１０（６）：４０４－４０６．［３］马巧铃，张尚静．医院外源性感染与输液反应．齐鲁护理杂志，２００２，８（８）：６１４．
论文作者:周 旸
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/18
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