江苏省金湖县中医院 江苏金湖 211600
【摘 要】目的：探讨腹腔镜在腹部闭合性损伤中的诊断和治疗的价值。方法：选择2010年1月至2015年9月我院24例腹部闭合性损伤诊治的患者作为研究对象，全部患者均使用腹腔镜进行诊断治疗，对其临床资料进行回顾性分析。结果24例患者全部经腹腔镜探查确诊，确诊率为100%。12例在腹腔镜下完成手术全过程。3例腹腔镜辅助下完成手术、7例中转开腹行手术治疗。2例行保守治疗。中转开腹患者的住院时间为9-14天，其他患者的住院时间为4—7天，所有病例均痊愈出院行。结论：腹腔镜在腹部闭合性损伤的诊断和治疗中优势明显，不仅能够明确地诊断、提高诊断的准确率，而且还可以进行有效地治疗、减少不必要的手术探查，加快患者的康复进程，具有很好的临床应用价值，临床值得推广应用。
【关键词】腹腔镜；腹部闭合性损伤；诊断；治疗
【中图分类号】R714.22+3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-11-082-01
闭合性腹部损伤是外科常见的急症之一，且常伴有多脏器，多部位损伤，伤情复杂，有时早期症状、体征不明显，病情往往紧急、危重、变化快，给诊断和治疗带来困难，无论是影像学检查还是诊断性腹腔穿刺，均有一定的局限性，可导致延误诊断或不必要的手术治疗。因此早期正确的诊断和及时合理的处理，是降低腹部损伤死亡的关键。近年来，腹腔镜已经广泛地被外科医生应用于腹部闭合性损伤的诊断以及治疗中，不仅提高了诊断的准确率，而且还使患者得到了及时有效的诊治。我科于2010年1月～2015年9月间对24例腹部闭合性损伤的患者施行了腹腔镜探查及治疗，效果满意，现将我们的诊治体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
2010年１月至２０15年9月我科收治腹部闭合伤24例，其中男18例，女6例；平均４5.6岁。损伤部位为肝、脾、胰、胃肠道、肠系膜等（其中2例合并颅脑损伤）。致伤原因有交通事故伤16例，坠落伤及砸伤4例，斗殴伤、钝器伤4例。全组均有不同程度的腹痛及腹膜刺激征，移动性浊音阳性11例，诊断性腹穿阳性15例，行腹部B超及CT检查提示腹内脏器损伤21例，其中肝破裂伴积液4例，脾破裂伴积液7例，胰腺损伤1例，单纯腹腔积液9例。
1.2手术方法所有病例均术前保留胃管及尿管，平卧位采用气管插管全麻，给予抗感染、补液治疗的同时急诊手术。首先建立人工气腹，脐周置观察孔，操作孔视病变部位而定。将腹腔内的血液或渗液吸净后，遵循传统开放手术探查步骤常规探查全腹情况，发现肝破裂4例，脾破裂7例（其中肝脾破裂2例），胰腺损伤1例，小肠破裂4例，肠系膜损伤4例，结肠破裂2例，腹膜后血肿2例。2例肝破裂4例脾破裂因出血量大中转开腹行肝破裂修补及脾脏切除术，2例肝破裂3例脾破裂因裂口较小出血量不多在腹腔镜下通过电凝、明胶海绵压迫、缝合、生物蛋白胶及网套压迫止血成功。3例小肠破裂例在腹腔镜下完成小肠修补、1例在腹腔镜辅助下完成小肠切除吻合术。2例结肠破裂在腹腔镜辅助下完成结肠修补、结肠造瘘术，4例肠系膜撕裂血管破裂出血完全在腹腔镜下完成超声刀、钛夹止血及肠系膜修补术；胰腺损伤1例中转开腹行手术探查。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆腹膜后血肿（盆腔）2例因合并骨盆骨折腔镜探查吸尽腹腔积液后未发现其他器官损伤未作处理，行保守治疗四天后转骨科治疗。
2结果
本组24例全部于腹腔镜下明确诊断，确诊率为100%。12例腹腔镜下完成手术全过程。3例腹腔镜辅助下完成手术、7例中转开腹行手术治疗。2例未作处理，行保守治疗。中转开腹患者的住院时间为9-14天，其他患者的住院时间为4—7天，手术后没有并发症以及围手术期死亡病例。本组病例均痊愈出院。
3讨论
部闭合性损伤发生率高，危害重，甚至可危及生命，早期正确诊断和及时处理是降低死亡率和并发症的关键。临床上常根据腹部体征、腹穿情况和辅助检查结果决定是否采用开腹探查术。部分腹部闭合性损伤的病人B超、CT、腹穿、腹部平片等检查不能提供确切的依据，但腹部症状明显，此时过于积极的开腹探查术导致阴性剖腹探查率升高，另一方面，即使已获得了腹腔脏器损伤的依据，开腹探查术也有部分是非治疗性的（可保守治疗），不必要地增加了患者的创伤。此外，对于存在意识障碍的脑外伤的病人，由于患者不能描述腹部症状体征，尽管生命体征稳定，但医生因惧于闭合性损伤的不确定性和延误治疗可能带来的严重后果而不得不进行剖腹探查，而相当一部分病人术中发现并无损伤或虽有轻微损伤但不需手术干预。腹腔镜探查虽然属于有创检查，但是损伤小（1个观察孔，2个操作孔），同时可以快捷的在直视下探查整个腹腔的所有器官，且诊断准确率高。在避免病人在观察病情过程中病情加重、延误治疗方面，有明显的优势。一般来说，腹腔积血50毫升左右时，即可经腹腔镜检查发现。腹腔镜处理不同部位的病变机动性强，无需纠结于腹部的探查切口位置。可直接窥视并确诊腹腔脏器损伤，且可明确受伤的准确部位和程度，特别是可确认损伤的器官有无活动性出血，使部分出血已停止者避免不必要的剖腹术。
腹腔镜用于腹部闭合性损伤治疗尚处于探索阶段，而且在手术指征、术式、具体的技术手段等诸多方面尚未统一规范。王华等认为腹腔镜探查的主要适应证为：①患者有意识障碍，体格检查的真实性可疑，特别是合并颅脑损伤伴有意识障碍和病情危重、全身多发伤的患者不允许进行过多辅助检查时，腹腔镜探查的优势更加明显；②难以用其他原因解释的低血压症状；③怀疑有实质或空腔脏器损伤，循环稳定者，常规检查不能确诊时；④B超或CT检查证实腹腔积液，腹腔穿刺抽出不凝血，循环稳定者。禁忌证为：①生命体征不稳定，腹腔出血量较大时影响术野，不易找到出血部位，待吸出积血后，新的出血又聚积，造成失血过多，从而延误抢救时机；②严重心肺功能障碍；③有腹部手术史，腹腔粘连较重；④因积血或胀气致腹部膨隆不能耐受气腹者除上述的适应证及禁忌证外，还与内镜设备优良与否和操作者的熟练程度有关。对于腹腔镜探查不清，或怀疑伴腹膜后位、间位器官损伤者，或腹腔镜下处理有困难者，及时中转进腹则是保证手术安全的决定性因素。在腹腔镜下探查腹腔脏器仍遵循传统开放手术探查步骤，这是预防在探查中出现遗漏的重要原则。
综上所述，腹腔镜丰富了外科对腹部闭合性损伤的诊治手段，弥补了影像学检查及一般检查的不足，避免不必要的开腹探查，使患者得到及时、有效和合理的治疗。但在某些复杂的病例，若明确诊断有一定的困难时，剖腹探查仍是十分必要的。此外，经腹腔镜检查确定有脏器损伤而决定保守治疗的病人，仍需严密观察病情，必要时可重复行腹腔镜检查，以保证病人得到及时、合理的治疗。由于腹腔镜技术也有一定的局限性，因此严格掌握腹腔镜探查的适应证、禁忌证和中转开腹手术的指征对正确诊断和治疗急性腹部闭合性损伤非常重要。
参考文献：
[1]吴在德外科学第5版人民卫生出版社2001，460
论文作者:陈松清,姜鹏
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第11期
论文发表时间:2016/3/28
标签：损伤论文; 腹腔论文; 腹部论文; 腹腔镜论文; 手术论文; 患者论文; 脏器论文; 《系统医学》2015年第1卷第11期论文;