（南通市中医院 江苏南通 226001）
【摘要】目的：探讨高龄髋部骨折患者围手术期谵妄的护理措施。方法：对33例高龄髋部骨折患者于围手术期发生谵妄的资料进行回顾性分析。密切观察病情变化，采取积极有效的护理干预措施，并给予相应的药物治疗。结果：所有患者谵妄症状均得到有效控制，且痊愈出院，随访3个月，无谵妄症状复发。结论：高龄髋部骨折患者围手术期谵妄发生率较高，采取积极有效的护理干预措施，并给予相应的药物治疗，能较好控制谵妄症状，促进患者早日康复。
【关键词】高龄；髋部骨折；谵妄；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）12-0233-02
由于骨质疏松的原因，高龄患者遭受跌倒等轻微外力即可发生髋部骨折[1]。对于高龄髋部骨折患者而言，保守治疗预后不良，大多数不能恢复生活自理能力，而手术治疗80%以上的患肢功能可获得较为满意的效果[2]，因此，对于大多数高龄髋部骨折患者应积极进行手术治疗。高龄患者多数有基础疾病，代偿能力低下，术前术后易发生精神障碍等特殊情况，对围手术期的护理提出了特别的要求。我科自2014年1月～12月共收治33例围手术期发生谵妄的高龄髋部骨折患者，对患者实施积极有效地护理干预，取得了良好的效果。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组患者共33例，其中70～80岁13例，80～90岁16例，90～100岁8例，100岁以上1例（102岁），平均年龄83岁；男13例，女21例；股骨粗隆间骨折23例，股骨颈骨折10例；合并高血压16例，糖尿病9例，冠心病6例，有脑卒中病史3例（1例一侧肢体偏瘫，2例无后遗症），慢性阻塞性肺病3例，房颤2例，合并两种以上基础疾病4例。该组病例入院前均无精神病、痴呆及谵妄发作史。本组麻醉方法，行插管全麻30例；硬膜外麻醉3例，术中均用过镇静药。术后应用镇痛泵25例。所有合并疾病均请相关科室会诊，术前经相关专家评估能够耐受手术。
1.2 临床表现
围手术期谵妄发病时间多为术后7天内，其中发生于术后当天15例，1～2d 13例，3～7d 5例；持续48～72h，持续时间最短1.5h，最长5d。表现为：意识模糊、神志不清，注意力不能集中，失去定向力和自知力，言语错乱，答非所问，拒绝治疗，强烈要求下床活动，烦躁不安甚至躁狂、拔管，部分患者伴有不同程度的幻视；谵妄状态呈阵发性，昼轻夜重，患者恢复后对以上行为均不能回忆。
2.治疗方法
密切观察患者病情变化，一旦发生谵妄，立即汇报医生。给予心理疏导，同时请家属协助进行疏导工作。若患者躁动不安，可遵医嘱给予右美托咪啶持续泵入，剂量为0.2～0.5ug/kg/h，根据患者烦燥情况调整药物泵入速度，大多数患者谵妄症状有所缓解；若效果仍不佳，可在右美托咪啶基础上加用氟哌啶醇治疗，方法为5～10mg肌肉注射，每日1～2次。
3.结果
本组患者经过密切监护，积极查找原因，采取积极有效的护理干预措施，并给予相应的药物治疗，所有患者谵妄症状均得到有效控制，且痊愈出院，随访3个月，无谵妄症状复发。
4.护理措施
4.1 术前护理
4.1.1全面评估 高龄患者心肺功能及代谢状态低下，术前要对患者的健康状况进行全面的整体评估，认真细致做好术前准备，积极完善术前各项检查，全面了解各脏器功能及其承受能力、营养状况、机体免疫力等，详细了解病史，积极治疗各种原发病，严密监测各种指标，使之控制在安全范围，有异常现象及时汇报医师，协助医生共同对症处理，尽量减少导致术后谵妄发生的危险因素。同时制订完善的术后护理计划。
4.1.2心理护理 做好患者的术前宣教工作，使其对手术创伤、术后不适有心理准备；向患者介绍手术室环境，以减少患者的恐惧感；可以请同类病人现身说法，以帮助患者消除心理障碍；进行各种操作前尽可能向患者解释以求得配合，消除患者的疑虑与不安；同时护士要尊敬老人，态度和蔼，语言亲切，耐心聆听，消除患者的不安与担忧，使患者产生安全感和信任感，缓解其焦虑、紧张情绪，减少谵妄的发生。
4.2 术后观察与护理
4.2.1营造安全的环境 保持病室环境安静、整洁、舒适，尽量将患者安置在距护士站较近的病室，避免将发生谵妄的患者同时放在同一个病室。合理安排治疗与护理，治疗和护理操作尽量集中，减少仪器的声光刺激，改善患者的睡眠质量；移除有可能使患者受到伤害的物品，严防患者受到伤害。加强生活护理，做好口腔、皮肤、会阴及各种导管的护理，最大限度地让患者保持身体的舒适，防止谵妄的发生。
4.2.2心理护理 患者出现不适时，护士应告知患者此不适属术后正常反应，是短暂的，会逐渐减轻，从而减轻和消除其焦虑情绪。对发生言语不清者，应反复讲解，并给予一定的暗示，促使患者认知功能的恢复。出现幻觉时，要耐心解释，以阻止谵妄的发展。及时做好家属的思想工作，告知他们此为高龄患者术后常见并发症，需要他们配合治疗，不需要紧张和惊慌，以免影响患者情绪。同时，鼓励家属主动关心患者，减轻患者孤独和焦虑感，以促进早日康复。
4.2.3体位护理 高龄髋部骨折患者术后需安置舒适功能位，患肢保持外展中立位，以防止假体脱位或骨折再移位。如患者因体位不适、烦躁而过度活动患肢时，护士要表示理解，给予安慰，并在不违反原则的情况下帮助患者采取相对舒适的体位；避免患者由于舒适感下降而引起谵妄。同时，向患者反复讲解正确摆放体位的重要性，使患者增强自我保护意识和依从性。
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4.2.4疼痛的护理 疼痛是诱发精神障碍的因素之一，高龄患者对疼痛耐受力较差，应在规范的疼痛评估基础上及时有效的对疼痛进行干预，护士仔细评估患者的疼痛程度，根据评估结果对患者实施适宜的疼痛管理措施。若患者应用连续性的镇痛泵，护士必须经常对高龄患者管理泵的能力进行评估，并对镇痛的效果和患者的反应进行监测，防止患者因疼痛或镇痛剂的不合理应用导致谵妄。在药物应用的基础上应配合语言安慰或肢体抚慰，分散患者注意力等也可有效的减轻患者疼痛。
4.2.5加强监护 围手术期的谵妄是有很多诱发因素的，加强监护，积极发现并纠正相关诱发因素是预防和治疗谵妄的至关重要的一环。Inouye等[3]认为谵妄是由一些易感因素和诱发因素共同作用引起的，主要的易感因素有高龄、视力和认知缺损、严重疾病、容量不足；常见的诱发因素有肢体约束、营养不良、过多的药物应用、胃管、引流管、尿管留置等医源性事件。了解以上可能的因素，加强监护，加强巡视，根据不同患者的不同临床表现，具体分析，找出相对明确的诱因，积极针对诱因进行治疗和护理，随着诱因的纠正，谵妄一般都可以逐渐好转。
4.2.6早期发现 王新德[4]按发生时间将手术后谵妄分为两种：手术当天发生及术后1-5d内发生，前者可能与麻醉还没有清醒相关，术后24～72h是谵妄高发时段[5]。围手术期的谵妄可表现为两种亚型：一是兴奋、反应警觉的活动过度型，二是嗜睡、反应性下降的活动减退型，后者发生率约占1/2，但是常常不容易被发现，其实后者对患者的认知能力的伤害更加严重，如不能早期发现，预后多不佳。所以对于高龄患者术后，护士要勤巡视，观察其语言行为，每间隔2h与其进行短暂的语言交流，了解患者是否出现嗜睡、意识模糊、昏睡、谵妄等情况。对患者的生命体征与精神状态要严密监护。在患者出现谵妄症状的早期要及时发现，及时汇报医生并作详细记录，使患者得到及时有效的处理。
4.2.7发作期护理 患者一旦出现谵妄时，护士应加强巡视，指派专人看护，使用床栏，防止坠床的发生；协助患者保持髋部的功能体位，妥善固定各种管道，防止管道滑脱；应修剪指甲，防止抓伤；对于言语错乱、日夜不分者，护士要有爱心和同情心，耐心细致做好各项护理操作，同时动作要做到“四轻”，尽可能减少不必要的刺激。患者出现躁狂时，护士可以握住患者的手，轻拍其肩部，轻声与之交谈，通常能减轻躁狂症状。对一些狂躁或不能依从者，以前多采取保护性约束措施，但是很多时候并不能解决问题，反而加重患者的恐惧和误解，患者更加躁狂，所以应尽量避免使用约束用具，防止加重患者的负面心理[6]。若以上措施均未奏效，必要时给予右美托咪啶持续泵入，剂量为0.2～0.5ug/kg/h，使用镇静剂期间，护士需严密监测患者心率、血压等生命体征变化，该药物有心率减慢、血压下降等副作用，另外如狂躁难以控制时可给予氟哌啶醇治疗，注意该药物的不良反应，如锥体外系反应、迟发性运动障碍、口干、皮疹等[7，8]。经过上述措施进行处理，所有患者谵妄症状均得到有效控制。
5.讨论
谵妄是高龄髋部骨折患者在围手术期易出现的、急性的、多数可逆的并发症，约有13%～41%在围手术期可能发生谵妄，病情轻重不等，持续时间也不尽相同[9]。谵妄损害患者的认知功能，推迟了骨折术后康复，延长了住院时间，增加了治疗费用，并给患者回归家庭及社会带来了困难。需要及时、适当评估和处理，恰当的治疗与护理是尽快消除意识障碍的关键。围手术期谵妄的治疗与护理需要多手段、多途径综合进行，这对围手术期特别是在术后住院期间的护理工作提出了更高要求[10]。
我们对33例于围手术期发生谵妄的高龄髋部骨折患者，密切观察病情变化，采取积极有效的护理干预措施，并给予相应的药物治疗，所有患者谵妄症状均得到有效控制。对于谵妄，护理工作尤其重要，应加强全面而细致的护理工作，包括营造安全的环境，保持舒适的功能体位，及时处理疼痛，早期发现谵妄的发生，加强心理的干预。在应用治疗谵妄的药物时，应注意药物的不良反应，如静脉泵入右美托咪啶可能会引起心率减慢、血压偏低，肌注氟哌啶醇会引起锥体外系反应、迟发性运动障碍、口干、皮疹等。
总之，高龄髋部骨折患者在围手术期易发生谵妄，采取积极有效的护理干预措施，并给予相应的药物治疗，能较好控制谵妄症状，促进患者早日康复。
【参考文献】
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论文作者:崔益珍
论文发表刊物:《心理医生》2015年12期供稿
论文发表时间:2016/5/9
标签：患者论文; 术后论文; 高龄论文; 手术论文; 发生论文; 髋部论文; 症状论文; 《心理医生》2015年12期供稿论文;