安徽省蚌埠市第一人民医院中医科 安徽蚌埠 233000
【摘要】目的 对比醋酸碘染色肉眼观察法（VIA/VILI）与巴氏涂片法（TBS诊断）筛查宫颈癌及癌前病变的结果，评价二者在农村宫颈癌筛查工作中应用价值即可行性。方法 依托“中央转移地方专项资金宫颈癌早诊早治项目”和“北京市两癌免费筛查项目”在2009年—2010年对试点农村地区5000例30—59岁户籍妇女进行两种方法的宫颈癌筛查，对任一种方法中结果阳性者均进行阴道镜活体组织检查，以病理结果作为金标准来进行分析对比及评估。结果 5000例受检妇女中，共检出宫颈早期浸润癌1例，CINⅢ 3例，CINⅡ3例，CINI 31例。VIA/VILI法筛查宫颈癌前病变及以上的灵敏度为86.2%，特异度为99.9%。巴氏涂片TBS诊断法灵敏度和特异度分别为83.3%和96.6%。结论 在农村地区，缺乏专业的细胞学技术人员的条件下，使用VIA/VILI的方法筛查宫颈癌具有其独特优势，但是需要注意复查。
【关键词】醋酸碘染色肉眼观察；巴氏涂片；宫颈癌前病变；阴道镜
目前，发展中国家的宫颈癌早诊早治工作引起了世界的关注。发达国家通过比较系统、完善的筛查体系已经明显降低了宫颈癌的发病率和死亡率。发展中国家或缺少筛查计划，或有计划却无财力支持而无法执行，使得宫颈癌的死亡率无明显下降[1]。由于子宫颈癌的高发病率以及发病年轻化，使得其筛查工作越来越受到重视，而细胞学检查是宫颈癌筛查最主要的手段。在我国，宫颈细胞学诊断技术人员水平参差不齐。如自二十世纪六七十年代以来，北京市妇女病普查中多采用巴氏涂片宫颈细胞学检查法进行宫颈癌筛查，并且一直沿用巴氏五级报告法进行诊断。大兴区也不例外，但是即使宫颈癌发病率这么高，在妇女病普查中却不能被充分体现出来，主要因为农村地区乡镇医疗机构的技术薄弱，这使得农村地区宫颈癌筛查的形势十分严峻。为此，我们在同一人群中比较醋酸碘染色肉眼观察（VIA/VILI）与巴氏涂片细胞学检查法对宫颈癌筛查的优劣，探讨VIA/VILI检查法的应用价值，以期寻找一种适合既缺乏宫颈细胞学人才、经济水平又比较落后的农村基层医疗机构开展宫颈癌筛查的最好方法。
1.材料与方法
1.1研究对象
在全区选取具有代表性的试点镇，再抽取部分试点村。选择年龄30-59岁已婚或有性生活户籍妇女，无宫颈癌前病变或宫颈癌病史、无子宫全切手术史、无临床妊娠者纳入研究对象。
1.2 筛查方法
对全部符合条件且自愿接受筛查的妇女建立档案；签署知情同意书；进行流行病学危险因素问卷调查；然后对受检者进行巴氏涂片、固定后，再行醋酸染色肉眼观察和碘染色肉眼观察，上述检查结果任意一项为阳性，均预约进行阴道镜检查，以及宫颈活体组织病理检查。
VIA/VILI检查方法：首先，如果分泌物较多，先用盐水棉球轻轻擦拭干净后，再用浸透5%的醋酸溶液的较大棉球（能覆盖整个宫颈）敷于宫颈表面，等待1分钟后观察宫颈着色情况。无论其阴性阳性，均继续用浸透Lugol,s液的大棉球涂于宫颈表面，观察着色情况。
1.3 诊断标准和判断标准
宫颈细胞学：采用2001年国际细胞学病理学会最新修订的TBS报告系统进行诊断，结果ASCUS及以上者视为阳性，进行阴道镜检查。
VIA诊断标准：正常宫颈表面涂抹醋酸后无明显白色改变，或有薄薄一层白色，透亮度很好，均判定为阴性；如出现醋白上皮、边界明显或表面不规则，厚而脆的醋白上皮，或有粗大血管镶嵌者均判定为阳性。
VILI诊断标准：碘着色明显、均匀判定为阴性；涂碘后出现浓厚、颜色较深的芥末黄或橙色改变，或宫颈呈结节状、表面凹凸不平或溃疡改变均判定为阳性。
VIA/VILI阳性判断：两种染色任意一种阳性和两种染色均阳性者，均诊断为阳性病例，进入到阴道镜诊断环节。凡做阴道镜者须经有经验的医师操作，如果阴道镜诊断为阴性者，将不进行活体组织检查；诊断低度病变以上者，行宫颈活体组织检查。
病理结果为评价这种检测方法的金标准，其中病理结果为：细胞鳞化、HPV感染、以及CIN一至三级、宫颈癌均视为阳性，宫颈慢性炎症视为阴性；VIA/VILI检查及细胞学检查结果均为阴性视为病理结果阴性。
2.结果
2.1阳性检出率的比较
5000例筛查对象宫颈细胞学阳性218例，醋酸碘肉眼观察阳性30例，两种方法阳性检出率分别为4.38%、0.6%，而宫颈癌及癌前病变的检出率分别为：760/10万（38/5000）和100/10万（5/5000），经检验两组数据的差异均有统计学意义。（P＜0.05）
2.2两种检查方法与组织学诊断的符合情况比较
因为研究对象数量较大，无法逐一进行阴道镜活检筛查，所以无法计算两种方法的特异度，只能计算其灵敏度。
如表Ⅱ所示：两种方法的灵敏度分别为86.2%和83.3%，可见两种方法的灵敏度差异无显著性。
如表Ⅲ所示：醋酸特异度：5000—218—5=4777,4777/4782=99.90%；细胞学特异度：5000—30—168=4802,4802/4970=96.62%，可见两种方法的特异度差异无统计学意义
3.讨论
子宫颈癌有一系列的癌前病变，它的发生发展是由量变到质变、渐变到突变的过程，从感染高危型HPV到子宫颈癌的发生大约需要10～15年的时间。这段时间为我们筛查出宫颈癌前病变及早期子宫颈癌提供了有利时机[2]。
巴氏涂片筛查宫颈癌，之前采用巴氏五级分类诊断法时，对于临床指导作用差，筛查出宫颈癌前病变的几率相当小。2009年北京市两癌免费筛查统一要求采用2001版TBS诊断系统进行细胞学判读及报告，更有利于发现癌前病变，是宫颈细胞学筛查史上具有历史意义的一大进步。但是，由于巴氏涂片筛查法需要经过刮片、涂片、固定、染色、读片多个环节，且每个环节对于筛查结果都起到至关重要的作用，任何环节出问题，都可能导致假阴性的结果。而且细胞学阅片技术人员要求极高，必须训练有素，阅片准确，培养一个好的阅片医师所需费用相当可观。就如北京市2009年“两癌免费筛查”项目过程中，细胞学考核全大兴区23个医疗机构，42人参加考核，只有14人合格，合格率只有30.43%；而具体到每年进行妇女病普查的一级医疗机构，19家机构28人参加考核，只有3人合格，合格率仅为10.71%。这个结果是很令人担忧的。所以，找到适合农村宫颈癌筛查的简单、快速、有效并且便宜的方法成为宫颈癌防治中亟待解决的问题。一项在印度开展的一人群为基础的大样本随机对照试验证明，在保证培训和有效质控的前提下，醋酸染色肉眼观察法（VIA）可作为有效地子宫颈癌筛查手段用于发展中国家[3]。而VIA/VILI法更加降低了VIA的假阴性率。所以更不失为一种比较可靠的筛查方法。
VIA/VILI的优点有：（1）相对其他筛查方法简单，可以由一名医务工作者经过短期培训独立完成；（2）立即评价，诊断环节少，无需运输、实验室人员和设备；（3）立即告知检查结果，减少失访；（4）价格低于其他常规使用的方法；（5）两种染色互补，减少假阴性率。因此这种方法对经济不发达地区、缺少细胞学阅片技术人员的情况下，具有推广前景和使用价值。我国一项对1997例高发区妇女进行的随机双盲筛查试验进行评价，结果显示VIA的灵敏度和特异度分别为70.9%和74.3%[4]。当然，这种方法也有其缺点，如假阳性较高，可能导致过度诊断和治疗；再有绝境后妇女转化区上移至宫颈口内，则容易导致假阴性等。
总之，本研究结果表明，在一定的条件下，VIA/VILI法可以替代巴氏涂片法筛查宫颈癌及癌前病变，并且会明显提高宫颈癌及癌前病变的检出率。
参考文献
[1] 董志伟，乔友林，孔灵芝.子宫颈癌的筛查及早诊早治﹝J﹞.中国肿瘤，2008,17（4）：257.
[2] 乔友林，李静.子宫颈癌筛查方法新进展.医学研究杂志，2009,38（11）：3.
[3] Sankaranarayanan R,Esmy PO,Rajkumar R,et al.Effect of visual screening on cervical cancer incidence and mortality in Tamil Nadu,India:a cluster-randomised trial.Lancet,2007,370:398-406
[4] 乔友林，章文华，李凌，等。山西子宫颈癌筛查方法的横断面研究。中国医学科学院学报，2002,24:50-53.
论文作者:王奎香 贾国华 刘广美 高红茹 李青 师春芝
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年3期
论文发表时间:2018/4/19
标签：宫颈癌论文; 筛查论文; 细胞学论文; 宫颈论文; 涂片论文; 阳性论文; 方法论文; 《临床医学教育》2018年3期论文;