湖南省宁远县妇幼保健院 425600
摘要：瘢痕子宫，是产科临床常见的问题。剖宫产以及子宫肌瘤剔除手术等，均是导致该疾病的重要原因。随着近年来剖宫产应用的逐渐广泛，瘢痕子宫再次妊娠的问题也逐渐增加。瘢痕子宫会造成患者子宫肌壁变薄并且失去弹性，从而使瘢痕子宫患者再次妊娠时，增加子宫破裂的风险。随着我国人口政策的调整，采用剖宫产的孕妇不断增多，因此对于瘢痕子宫再次阴道分娩的相关问题需要特别重视。
关键词：瘢痕子宫；再次阴道分娩；问题分析
瘢痕子宫患者，一旦再次出现妊娠，如果胎盘着床在瘢痕部位的话，由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透肌层，此处缺乏肌纤维，加之有手术，瘢痕则不能有效收缩止血，从而发生难以控制的大出血，严重影响产妇的生命安全。如果能顺利完成剖宫产术后经阴道分娩（VBAC），会有近远期益处，VBAC产后出血需要输血的风险也少于剖宫产；住院时间短；血栓性疾病发生率低；可以减少孕产妇多次剖宫产所造成远期的胎盘异常问题，比如前置胎盘、胎盘植入等[1]。因此，本文对瘢痕子宫再次经阴道分娩的手术中相关问题进行分析，对分娩过程中，产妇与婴儿的安全问题进行探讨。
一、瘢痕子宫再次阴道分娩的风险
（一）瘢痕子宫的病因以及临床表现
瘢痕子宫的形成原因主要是由于患者曾行剖宫产手术、子宫肌瘤剔除术或者子宫的穿透以及破裂修补术等妇产科手术。其中剖宫产因素所占的比例最大。
瘢痕子宫，再次妊娠后，有可能造成前置胎盘、产后出血以及子宫破裂等症状。
（二）瘢痕子宫再次阴道分娩的风险
瘢痕子宫再次阴道分娩的主要风险，来自于子宫破裂。如果子宫瘢痕的患者再次妊娠，瘢痕处的组织与周围健康组织相比，肌肉弹性较差，且肌层较薄，随着胎儿的不断长大发生子宫破裂的可能性较大。据统计，在所有孕周的孕妇中，发生子宫破裂的风险为0.325%。而产妇足月后的试产中，其风险达到0.788%。计划性的VBAC，其风险在0.0022%-0.0074%之间。目前对子宫瘢痕所引起的子宫破裂问题，尚没有可靠的预测手段。而采取择期性剖宫产，则不会出现子宫破裂[2]。
（三）瘢痕子宫再次阴道分娩的影响因素
由于当前医学界对瘢痕子宫的研究尚有局限，因此瘢痕子宫再次阴道分娩中存在着大量的实际与理论方面的风险。有研究认为剖宫产经历的次数，与再次阴道分娩的成功率之间存在联系，然而这种说法缺乏相关数据的支持。还有的研究认为影响再次阴道分娩的风险因素，与孕周时间有关，孕周40周以上，再次经阴道分娩成功率较会有所下降。此外，子宫下段位置切口的纵向切口，会增加子宫破裂的风险。然而此种论点的数据支持也显不足。过去认为双胎妊娠会增加孕妇子宫破裂的机率，然而经研究表明，其再次经阴道分娩成功率与单胎妊娠相同，孕妇与胎儿的预后风险也不大[3]。另外，前次剖宫产的指征出现，会提升子宫破裂的风险。有过基底部手术史的患者，其子宫破裂风险较高。
有过子宫瘢痕破裂的患者，如果再次妊娠以及生产的话，其瘢痕裂开位置处再次开裂的可能性为6%，如果瘢痕裂开位置在子宫高位的话，则再次开裂的可能性会提高至32%。另外，如果患者之前剖宫产的指征出现，或者子宫基底部有手术史等原因，都与再次阴道分娩成功率密切相关。对于剖宫产术后经阴道分娩的诸多影响因素来说，患者宫颈条件是否存在影响，在当前仍有争论。而对患者进行引产，则会显著降低子宫破裂的机率。
（四）不适宜进行剖宫产术后阴道试产的情况
如果患者存在心脏病、癫痫、哮喘以及甲状腺疾病等并发症，或者自身出现妊娠合并症的情况下，则不适宜采用剖宫产术后阴道试产。如果患者存在诸如前置胎盘等分娩禁忌症的话，也不可进行术后阴道试产。
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（五）有利于剖宫产术后试产的因素
1.阴道分娩次数与自然临产
瘢痕子宫患者在进行剖宫产之前，如果有过自然分娩历史的话，则会显著提高剖宫产后经阴道分娩的成功率，而根据相关研究发现，患者在剖宫产前的自然分娩次数越多，则表明剖宫产术后经阴道分娩成功率就越大[4]。
2. 其他因素
除了自然临产次数之外，能够提高再次经阴道分娩成功率的因素在于前次剖宫产术指征是否消失，胎儿的体重是否低于4.0kg，产妇的BMI是否在30以下，以及胎儿头位、颈管消失程度是否在75%与90%之间。
二、瘢痕子宫再次阴道分娩中的注意事项
（一）分娩时间
通常出于安全方面的考虑，瘢痕子宫患者再次经阴道分娩的医院，应该能够对产妇及时的终止妊娠，手术准备时间应在0.5h之内。而医院方面在面对急诊手术时，应该充分的调动各个部门的医疗资源，包括儿科、麻醉科以及产科等。
（二）分娩方式确定
在进行分娩之前，需要孕妇与医生之间做好产前咨询，并将双方对分娩方式的讨论结构记录在病例中。分娩方式的确定要在计划妊娠终止之前，实际操作中，最理想的时间应在孕周达到36周以前确定分娩方式，以便于医生对患者身体进行调理以及医院做好手术准备。
在分娩方式确定后，需要由孕妇家属以及孕妇本身在知情同意书上签字，由医生对实行剖宫产术后阴道试产的获益以及手术风险对患者进行讨论。另外，需要将孕妇的子宫瘢痕问题以及剖宫产历史等证明资料体现在患者病例中。
（三）催产引产过程
相比于自然分娩过程来说，进行剖宫产后再次阴道分娩的引产或催产，孕妇子宫破裂的风险最高会提高3倍。因此，在催产或引产之前，需要由富有经验的产科医师对孕妇宫颈条件进行评定。同时，在分娩过程中引产、催产以及引导检查等工作之间的时间间隔还需要会同专家进行评估与判断。对术中宫缩素的使用需要严格控制，有研究发现宫缩素的用量与子宫破裂风险成正比。
（四）子宫瘢痕的测量
虽然现今对子宫瘢痕的测量还没有一定的测量标准，然而为了降低瘢痕破裂的风险，减少子宫瘢痕破裂所造成的母婴生命风险，所以需要对子宫全层以及子宫肌层的厚度进行测量，在临床检测中发现子宫下段厚度的临界值，子宫全层为2.0mm到3.5mm之间，肌层为1.4mm到2.0mm之间。
（五）产程中注意事项
麻醉对子宫破裂程度以及患者体征不会造成掩盖效果，同时研究结果也不认为麻醉会对手术成功率造成影响，所以，在分娩过程中可以适当的使用麻醉。对胎心的监护，需要在患者出现宫缩现象后即开始进行。与正常阴道分娩方式相同，VBAC分娩后，同样需要生殖道进行仔细检查。虽然这种检查，对子宫裂开的预后，并无有效的改善作用，但通过检查，能够及时的对子宫破裂进行预防。对于常规用于宫内压力测试的导管，通常不建议使用。
总结：
对剖宫产后再次经阴道分娩来说，其风险因素涉及较多，风险程度较高。为了充分保证产妇与婴儿的生命安全，因此需要对手术过程建立严格的检测与评估规范，同时仔细评估产妇前次剖宫产的指征。本文对瘢痕子宫再次阴道分娩过程的实际与理论风险因素进行分析，并简述分娩过程中各项注意事项。为相关行业的工作人员提供借鉴与思路。
参考文献：
[1] 崔艳丽. 剖宫产后瘢痕子宫妊娠阴道分娩的选择及分析[J]. 中国妇产科临床杂志，2014，11（33）：291-292.
[2] 董明珍. 瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩临床效果及安全性分析[J]. 临床和实验医学杂志，2012，2（11）：711-711.
[3] 李晨洁. 瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩120例临床体会[J]. 中国实用医药，2012，32（07）：110-111.
[4] 申恒春. 剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠93例分娩方式探讨[J]. 实用妇产科杂志，2013，13（3）：234-236.
论文作者:欧亚辉
论文发表刊物:《健康世界》2015年32期供稿
论文发表时间:2016/4/15
标签：子宫论文; 瘢痕论文; 阴道论文; 风险论文; 患者论文; 术后论文; 孕妇论文; 《健康世界》2015年32期供稿论文;