湖南省人民医院儿童医学中心 湖南长沙 410005
【摘 要】目的：分析危重患儿休克不同类型及休克发展不同阶段血淀粉酶（SAMY）、尿淀粉酶（UAMY）及血脂肪酶（LPS）含量的差异，从而探讨不同休克类型之间和休克发展不同阶段胰腺功能是否存在差异。方法：以2009年1月1日~2013年11月1日入住湖南省儿童医院重症监护室（PICU）的154例休克患儿为研究对象。排除因急性胰腺炎、急性腮腺炎入院的患儿。于休克当时或当天常规进行SAMY、UAMY、血脂肪酶等检查。结果：脓毒性休克组、低血容量性休克组和心源性休克组患儿休克当天SAMY、UAMY和血脂肪酶含量三组比较差异无统计学意义；休克失代偿期SAMY和UAMY含量较休克早期显著增高（P<0.05），其中脓毒性休克失代偿期较脓毒性休克早期SAMY[71.38（16.55~193.67vs.26.51（8.80~61.50），P<0.05]和UAMY[159.87（32.07~537.10）vs.40.04（11.30~138.81），P<0.001]显著升高，而低血容量性休克和心源性休克两组相比SAMY和UAMY含量无明显差异；脓毒性休克组患儿血钙水平较低血容量性休克组和心源性休克组显著降低（P<0.05），胰酶异常组血钙水平较胰酶正常组显著降低（P<0.01）；休克状态下，血肌酐（Cr）水平随SAMY水平的升高而升高（r1=0.381，P=0.000），而谷丙转氨酶（ALT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、氧合指数（PaO2/FiO2）、血小板（PLT）、血糖水平与SAMY无显著相关；休克晚期胰酶升高组患儿死亡率显著高于胰酶正常组（P<0.05）；结论：休克早期便可存在胰腺功能损伤及组织病变，然而三种不同类型休克之间胰腺功能损伤无差异；休克失代偿期，尤其是脓毒性休克失代偿期胰腺功能损伤较休克早期明显；
【关键词】脓毒症；休克；血淀粉酶；血脂肪酶；胰腺功能损伤
急性胰腺损伤的最常见病因为机械梗阻和酒精滥用，但是休克病人严重低灌注时同样可导致缺血相关性胰腺损伤。早在1981年英国病理学家Gmaz-nikulin et al等[1]对146例休克死亡病人的胰腺组织病理学研究发现，部分胰腺组织出现弥散性血管内凝血（DIC）、出血和坏死改变，表明胰腺对缺血特别敏感，并提出“休克性胰腺炎”的概念。随后一些研究者同样发现持续低血压病人存在严重胰腺损害[2-3]。然而，不同类型休克之间及休克发展不同阶段，对胰腺功能的影响是否存在差异，尚不明确。因此，我们的研究目的为探讨休克不同类型及休克发展不同阶段胰腺功能状态，致力于休克状态下早期诊断胰腺损伤。
1.资料与方法
1.1 研究对象
以2009年1月1日至2013年11月1日入住湖南省儿童医院重症监护室（PICU）的154例休克患儿为研究对象。纳入标准：①年龄>28天；②入住PICU当时或期间发生脓毒性休克、低血容量休克或心源性休克患者；③排除因急性胰腺炎、急性腮腺炎入院的患儿。
1.2 研究方法
根据提前设计的临床信息登记表对154例危重休克患儿的临床资料进行收集，对休克患儿休克当时或当天及时采集血、尿标本，常规进行SAMY、UAMY、血脂肪酶、血糖、血电解质、血常规、肝肾功能、心肌酶等检查，对于使用呼吸机辅助呼吸的患儿，记录每天氧合指数最差值；对于胰酶显著升高的患儿行腹部B超或腹部CT检查。记录休克发生后患儿呕吐、腹胀、腹痛的情况。分别采用酶比色法及速率法测定血脂肪酶及血、尿淀粉酶含量。SAMY、UAMY和血脂肪酶的参考值范围分别为0-103IU/L、0-320 IU/L、0-60 IU/L。休克早期、休克失代偿期、脓毒性休克、低血容量性休克及心源性休克的诊断参考相关诊断标准[4，5，6]
1.3 统计学方法
采用Epidata3.0软件建立数据库并录入数据，采用SPSS18.0软件包进行统计分析。计量资料数据如果符合正态分布，则以±S表示，采用t检验或完全随机设计单因素方差分析，计数资料采用X2检验；如不符合正态分布或方差不齐，计量资料采用中位数和四分位间距M（P25~P75）表示，行非参数Wilcoxon秩和检验、Kruscal-Wallis法（H检验）；双变量正态分布资料，采用相关分析。取双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般资料
154例休克患儿中，男102例（66.2%），女52例（33.8%）。年龄1个月至13岁，平均1.05岁。其中0～1岁103例（66.9%），1～3岁3lx8例（24.7%），4～6岁5例（3.2%），7岁以上8例（5.2%）。原发疾病类型以呼吸系统疾病为主，为46.8%，其次为消化系统疾病，为29.7%，神经系统疾病及意外伤害分别占17.6%和5.9%。
154例病人中，94例（61.0%）发生脓毒性休克，其中失代偿性休克34例（36.2%）；36例（23.4%）发生低血容量性休克，其中失代偿性休克12例（33.3%），24例（15.6%）发生心源性休克，其中失代偿性休克8例（33.3）。
2.2 胰酶水平
本组154例休克患儿中，以腹痛、呕吐为首发症状者4例，实验室检查显示SAMY、血脂肪酶轻度升高，然而无一例临床诊断为急性胰腺炎。
胰酶含量一般分布情况：154例休克患儿中，56例（36.4%）SAMY出现不同程度升高，其中13例（8.4%）升高大于等于正常值3倍；33例（21.4%）UAMY出现不同程度升高，其中6例（3.9%）升高大于等于正常值3倍；40例（26.0%）脂肪酶出现不同程度升高，其中7例（4.5%）升高大于等于正常值3倍；154例中，63例（40.9%）患儿胰酶含量出现不同程度升高，其中24例（15.6%）胰酶含量显著升高，22例（14.3%）SAMY、UAMY、血脂肪酶同时出现升高，
不同类型休克患儿胰酶水平：94例脓毒性休克患儿中，41例（43.62%）SAMY、UAMY、血脂肪酶出现不同程度异常，36例低血容量性休克患儿中，13例（36.11%）SAMY、UAMY、血脂肪酶出现不同程度异常，24例心源性休克患儿中，6例（25%）SAMY、UAMY、血脂肪酶出现不同程度异常，三种不同类型休克患儿胰酶异常率比较差异无统计学意义，如表1所示。脓毒性休克患儿SAMY、UAMY和血脂肪酶含量最高，然后与低血容量性休克及心源性休克相比，差异均无统计学意义，如图1所示。
休克不同阶段胰酶水平：休克失代偿期与休克早期相比，SAMY、UAMY含量显著升高（P<0.05），然而血脂肪酶两组相比差异无统计学意义，如表2所示。进一步对休克不同类型不同阶段SAMY、UAMY、血脂肪酶含量进行分析比较发现，休克失代偿期三种不同类型休克SAMY、UAMY、血脂肪酶酶含量较休克早期高，但仅脓毒性休克患儿休克失代偿期SAMY、UAMY含量较休克早期显著升高（P<0.05），而低血容量性、心源性休克休克发展不同阶段胰酶含量无明显差异，如表3所示
表1 不同休克类型患儿胰酶含量的比较[n（%）]
3.讨论
与休克状态下其他多器官功能损伤类似，胰腺作为人体一个重要器官，其在休克状态下同样存在损伤，并且影响预后。而缺血再灌注损伤则是导致休克相关胰腺功能损伤和其他多器官功能损伤的重要因素。
脓毒性休克、低血容量性休克和心源性休克时均可出现不同程度胰腺损伤或胰酶水平升高。Tribl et al[7]通过静脉注射胆囊收缩素—促胰液素刺激胰腺外分泌的方法对11例脓毒症休克病人、7例非脓毒性休克病人及7例健康患者的研究发现脓毒性休克病人十二指肠液淀粉酶、糜蛋白酶和胰蛋白酶含量均较其他两组显著性减少（P<0.01），并且与健康对照组相比脓毒性休克组胰液分泌容量显著较少（P<0.05）。本研究组[8]对64例危重死亡患儿的临床与病理研究发现，脓毒性休克组血脂肪酶含量及胰腺组织病理学评分较脓毒症组及非脓毒症组对照组显著升高（P<0.05）。表明脓毒性休克状态下存在胰腺损伤。Malinoski et al[9]对2711例创伤危重病人进行研究，显示481例（18%）患者血淀粉酶水平升高，其中243例（51%）并发出血性休克，并且出血性休克合并高淀粉酶血症患者多器官衰竭发生率和死亡率较胰酶正常的出血性休克患者显著升高。Duszyniska et al[10]对一例出血性休克患者进行腹部CT检查时发现胰腺组织内存在22×15×12cm脓腔。表明低血容量性休克时存在胰腺损伤。Gmaz-nikulin et al [3]对146例休克死亡病人进行胰腺组织病理学研究，显示其中18例心源性休克患者中5例胰腺组织出现出血、坏死改变。Hackert et al[11]从临床及影像学两方面对11例危重患者进行研究，其中1例心源性休克患者腹部CT显示胰腺组织广泛出血、坏死改变，并且血淀粉酶和血脂肪酶含量显著增高。表明心源性休克过程中同样存在胰腺损伤。以上研究均表明休克状态下存在胰腺损伤。Kovacs et al[12]对223例死于心源性休克、低血容量性休克和脓毒性休克患者的临床和病理研究进一步阐明，不同休克类型之间胰腺组织病理学和胰腺相关免疫组化指标间无明显差异。本组对三种不同类型休克患儿胰腺功能状态的临床研究结果与Kovacs研究类似，表明不同类型休克之间胰腺功能改变无明显差异。
休克早期便可出现不同程度胰腺损伤或胰酶增高。Pezzilli et al[13]通过对12例休克持续2h内的早期休克患者进行研究发现，其中7例（58.3%）血淀粉酶含量升高，2例（16.7%）血脂肪酶含量升高，表明休克早期阶段，胰腺外分泌功能受累。缺血再灌注损伤在休克早期相关的胰腺损伤中扮演重要角色。Hiltebrand等[14]通过建立脓毒性休克猪模型测定各脏器的血流量发现，在最初的240分钟内全身及局部血流下降约50%，然而血流分布在胰腺、肝脏、结肠、肾脏和胃下降最为明显，分别为56%，49%，47%，44%和41%，表明胰腺对缺血最为敏感，号称休克器官。日本学者Higashi et al[15]通过动态观察胰腺CT成像，对30例低血容量及60例非低血容量性休克患者进行研究，发现注射造影剂后早期低血容量性休克病人CT衰减值较非休克病人显著降低，而注射造影剂后晚期CT衰减值显著增高，表明低血容量性休克时胰腺再灌注减少。
胰腺内血管损伤与全身低灌注是休克各个阶段胰腺损伤的共同因素，而前者在休克失代偿期表现更为明显。Hoffmann et al[16]建立可控的缺血/再灌注损伤胰腺模型，首先对模型进行缺血2小时处理后再恢复灌注2小时，发现仅30%毛细血管恢复血流灌注，表明缺血的严重程度将影响组织器官功能恢复。激肽释放酶-激肽系统介导的急性炎症反应可通过增加毛细血管通透性而影响胰腺组织损伤，而内毒素可激活补体及凝血系统，产生激肽和细胞因子，造成胰腺损伤。胰腺血管损害、急性炎症反应介导和低灌注损伤在脓毒性休克时胰腺损伤的重要因素，因此休克失代偿期尤其是脓毒性休克失代偿期血淀粉酶、尿淀粉酶含量较脓毒性休克早期显著升高。
休克是一个有着复杂病理生理过程的临床综合征。虽然休克病因各异，类型不一，但其本质相同，即休克发生后机体重要器官微循环处于低灌注状态，导致细胞缺血缺氧，细胞代谢异常，继续发展则导致细胞损害、代谢紊乱，组织结构损伤，重要器官功能失常，最终出现胰腺、肾脏等多器官功能损伤。Warshaw et al[17]对13例因低血容量性休克而死亡患者的病理组织学研究发现，不伴有急性肾小管坏死（ATN）病人胰腺损伤的发生率为9%，而伴有ATN病人胰腺损伤的发生为50%。Krejci et al[18]建立脓毒性休克猪的模型，探讨小剂量血管加压素对局部和微循环的血流影响，结果显示仅胰腺和肾脏微血管血流显著减少，分别为45%、16%，而肝脏微血管血流不变，表明休克后血管加压素的使用将可能影响胰腺及肾脏功能。Hussein et al[19]制作肾缺血的大鼠模型，发现缺血发生后2h、1天、3天Cr和BUN含量及SAMY和LPS含量均显著升高。本研究同样发现，休克状态下，Cr含量随SAMY的升高而升高（P<0..01）。以上研究均表明，休克相关性胰腺损害时需警惕肾脏损伤。
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第二作者：卢秀兰，湖南省儿童医院。
通讯作者：祝益民，湖南省人民医院。
论文作者:胡限,祝益民,卢秀兰
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年10期
论文发表时间:2018/12/20
标签：休克论文; 胰腺论文; 损伤论文; 毒性论文; 患儿论文; 含量论文; 血脂论文; 《中国结合医学杂志》2018年10期论文;