恩施市中心医院 湖北省恩施市 445000
摘要：目的：探索青少年胫骨远端两部分三平面骨折的治疗方式和预后的关系。方法：对2010年5月22日至2017年5月22日期间我院收治的6例青少年胫骨远端两部分三平面骨折患者，均采取中和螺钉加3.5mm钢板固定的手术方式治疗。结果：不良反应发生率（0.00%）、踝关节评分（Kofoed评分标准）优良，骨折愈合时间10～16周。结论：采取中和螺钉加3.5mm钢板手术治疗青少年胫骨远端两部分三平面骨折疗效确切。
关键词：胫骨远端两部分三平面骨折；中和螺钉；3.5mm钢板；后外侧入路；预后；
胫骨远端三平面骨折好发人群为青少年，系胫骨远端骨折的特殊类型。是一组骨折，共同点是正位片貌似Salter-HarrisIII型骨折，侧位片貌似Salter-HarrisII型骨折 [1]。三平面骨折，即骨折同时发生在水平面、矢状面和冠状面，由 Salter-HarrisII、III、IV型骨折组合而成[2]。是青少年特有的一种累及骨骺板的复杂的踝关节损伤，发病率占骨骺损伤的6-10%[3]。依据骨折后的骨折片段数目分为：二部分，三部分和四部分型[4]。按照受伤时足受力方向不同分为外侧和内侧型。
此种骨折临床上容易误诊和漏诊，在采取治疗之前，需要明确诊断以及正确分型。国内的文献报道多为采取锁定钢板进行固定。本组病例全部为“两部分外侧型骨折”，就采取中和螺钉加3.5mm钢板固定进行讨论。
1 资料和方法
1.1 资料
本次研究对象为青少年胫骨远端三平面两部分外侧型骨折患者，不合并外踝骨折，共有6例，在2015年5月22日至2017年5月22日期间收治。
平均就诊时间4小时，平均年龄为12.8岁，男性有2例，女性有4例；受损部位：2例患者为左踝，4例患者为右踝；受伤原因：2例患者为车祸伤，3例患者因低空坠下落地时扭伤，1例为滑到时扭伤。入院时，小腿中下段至足背均有肿胀，尤其以踝关节前外侧部肿胀最明显，皮肤张力高。且足部呈外旋畸形。
1.2 方法
（1）术前准备：完善x片和三维CT扫描后（加入影像学论文引用），抬高肢体，伤处持续冰敷，移位较显著者适当手法复位，支具制动并通过药物、理疗仪器、主动锻炼消肿治疗。
（2）手术方法：所有患者x线表现均有移位，考虑到骨折不稳定，后期丢失处理棘手，即使移位较小者也采取手术治疗，平均术前住院天数7.5天，实施椎管内麻醉，协助患者采取俯卧位，均实施踝关节后外侧入路，未添加辅助切口，将后方骨折线两边的骨膜适当剥离，以观察复位标志，一定要清理断面之间嵌入的碎屑和凝血块。
对于复位我们的经验是采取多根钢针“Joystick方式”缓慢撬拨，同时进行背屈内旋患足，将骨膜剥离器放置于克氏针根部推顶后踝，有助于减少克氏针切割导致医源性骨折。复位时会感觉抵抗力量较大，比成年人的后踝骨折复位要困难。
复位后使用多根克氏针临时固定，要穿过前侧骨皮质防止复位丢失，透视下观察复位情况。位置满意后先于靠近骺板位置钻孔、测深后拧入一颗3.5或4mm螺钉中和移位应力。此时，可取出阻挡操作的克氏针，但需要保留1-2根保持复位。因儿童的胫骨远端相对窄小。使用塑形后的3.5mm钢板放置于胫骨远端后侧，骑跨过骨折线，两端固定1-2颗螺钉即可。
（3）术后处理：不需要制动，早期行被动踝关节功能锻练，主动踝泵锻炼和肌肉静力舒缩锻炼，并采取药物和空气压力波预防深静脉血栓。术后4周患足不负重。4周后部分负重。12周完全弃拐。
1.3 观察指标
术后1、3、12、18 个月对患者进行随访，其中一例于2017年元月手术，随访2次。均复查踝关节正、侧位 X 线片，以了解骨折愈合情况；检查评估患者踝关节功能。骨折愈合时间10～16周。
按照踝关节评分（Kofoed评分标准），疼痛（满分为50分，为基本分），功能（满分为30分，为加分），活动度（满分为20分，为加分）。85-100分为优；75-85分良；70-74分为及格；低于70分为差。
根据患者症状、关节功能、X线表现进行评定。6例患者Kofoed评分均达到90分以上。X线提示均达到解剖复位，没有发育迟缓和内外翻畸形。
图1、2 胫骨远端三平面骨折
2 讨论
三平面骨折成因复杂，骨折线位于不同的平面，这对外科医生的想象力是一个挑战。胫骨远端骺板闭合的特性所形成的特殊的解剖结构也是发生三平面骨折的原因[5]。
根据本人收治病例分析，导致胫骨远端骨折发生的原因为跌倒、坠落、滑倒、车祸。具有致伤能量较高，发病率低，普遍认识不足，容易漏诊误诊，致残率高等特点。
不是所有的正侧位x线平片均可观察到三个骨折平面，2004年王恩波与郑振耀等[6]研究，正侧位x线平片做为诊断工具的真阳性率为41.4%。补充斜位像后的真阳性率为77.8%，得出在对特定年龄段患者的踝关节损伤进行x线摄片检查时，正侧及斜位像应视为常规。本组病例检查全部采用正侧位x片加三维重建CT，避免了漏诊。
2004年张猛[7]报道6例均采用手法复位石膏外固定的方法，也收到良好效果。但本人在处理过程中，感到无麻醉下复位难度大。可以尝试麻醉下手法复位。因担心固定后复位丢失，引起纠纷，全部采取手术治疗。
孟宇[8]等报道对19例均采用急诊手法复位术，手法复位成功则迅速应用克氏针、外固定架经皮固定，手法复位失败则行小切口辅助复位后固定，术后疗效满意，手术方法操作简便，骨折固定稳固，对干骺端损伤小。
石晶，魏戎[9]使用LCP 治疗青少年胫骨远端三平面骨折，手术时间与术中出血量较少，具有较好的治疗效果，且术后相关并发症较少。
本组病例采取后外侧入路进行情况复位内固定。疗效确切可靠。综上所述，对青少年胫骨远端三平面骨折病例，需要明确诊断和分型，分析骨折移位的程度，个体化采取手术方式。能够获得满意复位和可靠持续的固定，利于肢体功能恢复，提高患者生活质量，降低远期致残率。
参考文献：
[1]原著James H.Beaty等，主译 黄耀添等 《洛克伍德-威尔金斯 儿童骨折》[M]. 第7版. 北京：人民军医出版社，2014：915-916.
[2]EL-Karef E，Sadek HI，Nairn DS，et al.Triplane fracture of the distal
tibia.Injury，2000，31：729-736.
[3]Feldman F，Singson RD，et al.Distal tibia triplane fracture：diagnosis with CT.Radiology，1987，164：429-435.
[4]Jarvis JG .Tibia triplane fracture.in：Letts RM，ed .Management of pediatric fracture. 3ed ed .London：Churchill Living stone，1994，735-749.
[5]原著 Dennis R wenger，Maya E .Pring 主译 潘少川 《Rang 小儿骨折》[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2006：204-206.
[6]王恩波，郑振耀.影像学检查在胫骨三平面骨折诊断与治疗中的价值分析 [J]中国矫形外科杂志，2004：190-193.
[7]张猛.手法治疗胫骨远端三平面骨折 6 例[J].中国骨伤，2004，17（12）：707
[8]孟宇等.手法复位克氏针联合外固定架治疗儿童胫骨远端三平面骨折[J].中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（7）：712-713
[9]石晶，魏戎.锁定钢板内固定治疗青少年胫骨远端三平面骨折的临床疗效[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，30（12）：1280-1282.
论文作者:马骥,滕建锋,刘德志,胡建斌,黄强,汤路
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第13期
论文发表时间:2017/9/25
标签：胫骨论文; 远端论文; 平面论文; 患者论文; 螺钉论文; 青少年论文; 钢板论文; 《中国误诊学杂志》2017年第13期论文;